Tratamiento de la enfermedad de Crohn | 13 DIC 19

Marcadores biológicos en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn

Si bien los marcadores biológicos son económicos y accesibles, no son lo suficientemente consistentes para la toma de decisiones clínicas por lo que aún no reemplazan a la endoscopía
Autor/a: Khanna R, Seow C Fuente: Gastroenterology 154(8):2270-2272, Jun 2018 Biomarkers in the Management of Crohn’s Disease
Introducción y objetivos

El tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) ha evolucionado en los últimos años debido al surgimiento de principios conceptuales que cambiaron las estrategias terapéuticas.

Estos principios incluyen:

1. La afirmación de que la EC es una enfermedad progresiva, que lleva a daño intestinal en la mayoría de los pacientes;

2. El tratamiento convencional de la enfermedad mediante un esquema escalonado y progresivo, con el uso secuencial de recursos terapéuticos sobre la base de la respuesta sintomática, es erróneo en muchos pacientes con riesgo alto de complicaciones, que requieren el empleo precoz de tratamientos altamente eficaces desde el comienzo de la enfermedad;

3. La biotecnología amplió las alternativas terapéuticas y brinda acceso a agentes nuevos;

4. Dirigir el tratamiento hacia un objetivo específico (concepto proveniente de otras enfermedades crónicas, como la hipertensión y la diabetes) provee una estrategia disciplinada para la terapéutica de la enfermedad.

Según indican los autores, estos cambios conceptuales se traducirán en beneficios terapéuticos y mejores resultados. El objetivo de esta revisión fue analizar el papel de los marcadores biológicos en las nuevas estrategias terapéuticas para la EC.

Marcadores clásicos de la EC

La introducción temprana de un tratamiento combinado altamente eficaz mejora la evolución

Varios estudios, centrados en la eficacia de los conceptos antes mencionados más que en la evaluación de los fármacos, evaluaron diferentes algoritmos para el tratamiento de la EC.

El estudio TOP-DOWN comparó la inmunosupresión combinada precoz con infliximab y azatioprina con la estrategia terapéutica progresiva convencional en pacientes con diagnóstico reciente de EC, sin tratamiento previo.

En la semana 26 se observó una tasa de remisión clínica del 60% en el grupo de inmunosupresión combinada precoz, frente al 35.9% en el grupo de tratamiento convencional (p = 0.0062).

Los valores correspondientes en la semana 52 fueron de 61.5% y 42.2% (p = 0.0278), en ese orden. Los pacientes del grupo de inmunosupresión combinada precoz tuvieron una tasa mayor de cicatrización mucosa en la semana 104 (73.1% frente a 30.4%, p = 0.0028).

La Randomized Evaluation of an Algorithm for Crohn’s Treatment (REACT), un estudio aleatorizado por conglomerados, se llevó a cabo en centros comunitarios, en pacientes con EC de larga duración. Se comparó la inmunosupresión combinada precoz, basada en objetivos terapéuticos definidos por síntomas, con el tratamiento convencional.

Las tasas de remisión a los 12 meses fueron similares entre ambos grupos (66.0% frente a 61.9%, respectivamente; diferencia ajustada: 2.5%, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -5.2% a 10.2%; p = 0.5169).

Sin embargo, a los 24 meses, la tasa combinada de complicaciones graves (cirugía, internaciones, complicaciones graves) fue menor en los pacientes tratados con inmunosupresión combinada precoz (27.7% frente a 35.1%; diferencia absoluta: 7.3%; hazard ratio: 0.73, IC 95%: 0.62 a 0.86; p = 0.0003).

Los autores de la revisión indicaron que, en conjunto, los resultados de estos estudios señalaron que la introducción temprana de un tratamiento combinado altamente eficaz mejora la evolución de la EC, aun en pacientes con enfermedad de larga data.

El estudio REACT 2, todavía en curso, compara la eficacia de las estrategias terapéuticas con base en objetivos de mejoría verificados por endoscopia.

A pesar de que se comprobaron muchos datos a favor, los médicos no respondieron de manera positiva a estos conceptos nuevos. Para los autores, esta renuencia se relaciona con dos impedimentos:

  1. En primer lugar, las recomendaciones terapéuticas previas tuvieron resultados conflictivos respecto de la intervención temprana combinada o no se han expedido sobre el tema.
     
  2. En segundo lugar, la implementación de estos conceptos en la práctica diaria parece dificultosa, debido al temor a efectos adversos (infecciones graves), la compl
 

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