Prematurez y sobrevida

Sesgo de selección y evolución de neonatos prematuros

En los países de altos ingresos existe diversidad y controversias respecto al ingreso a cuidados intensivos para prematuros de 23 semanas de gestación. Las guías de práctica clínica varían desde cuidados paliativos al nacimiento, cuidados basados en las características de los pacientes, a cuidados dirigidos según los deseos de los padres. En la semana 24 y 25 la iniciación de cuidados intensivos es considerado razonable y en muchos centros es la postura por defecto.

La evidencia para apoyar la toma de decisiones es compleja por varios factores. Los resultados  en la semana 23 de gestación varían mundialmente y son un desafío para comparar debido a la variada nomenclatura utilizada para describirlos. Actualmente se usa: tasa de sobrevida, tasa de sobrevida por nacidos vivos o sobrevida por admisión a UTIN.

Los factores reportados que muestran el manejo neonatal para optimizar la sobrevida son variables, incluyendo corticoides prenatales, nacimientos en centros de tercer nivel y partos por cesárea, estos factores perinatales podrían afectar la estabilidad fisiológica al nacimiento, la efectividad de las maniobras de reanimación, sobrevida y mortalidad. Finalmente los correlatos éticos y culturales influencian la interpretación de los resultados reportados.

La variación en los datos reportados queda manifestada por la comparación de la información de Suiza y Francia. En suiza el 52% de los nacidos a las 23 semanas sobrevivieron entre 2004 y 2007, sin embargo en Francia en 2011 el 91 % de los recién nacidos de 23 semanas no ingresaron a UTIN y solo un neonato de 414 nacidos vivos sobrevivió al alta.

Actualmente, los reportes de pronósticos de los nacimientos pre-término en Australia están basados en la información de ingreso a UTIN, en los reportes del 2013 publicados por la red neonatal de Australia y Nueva Zelanda (ANZNN) la sobrevida de los neonatos que ingresan a UTIN fue del 55 % a las 23 semanas, las características clínicas que determinaron su ingreso no fueron descriptas. La selección de estas características clínicas favorables puede influenciar los reportes de sobrevida.

El Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud en la Infancia y Desarrollo Humano de los Estados Unidos (NICHD) informa que la sobrevida de un prematuro extremo se incrementa una semana más de gestación por cada uno de estos factores: 

• Mujeres,
• Exposición prenatal a corticoides,
• Feto único,  
• Incremento en el peso de nacimiento (cada 100 grs.)

En este estudio, hipotetizamos que los nacidos vivos de 23 semanas de gestación son selectivamente admitidos a UTIN de acuerdo a las características asumidas como ventajas y esta selección es más importante en niños de 23 semanas que en neonatos de más semanas de gestación.

Los autores mencionan que el objetivo de este estudio es usar los datos perinatales y neonatales de Australia para describir la asociación entre las características clínicas y la admisión a UTIN a las 23, 24 y 25 semanas de gestación.

Métodos

Se incluyeron en la cohorte los neonatos nacidos en Australia a las 23, 24, y 25 semanas de gestación entre 2010 y 2013. Los detalles de nacimiento se obtuvieron a partir de la colección nacional de datos perinatales (NPDC) y el Instituto Australiano de Salud y Bienestar (AIHW).

El reporte NPDC recopila una gran cantidad de información demográfica, obstétrica, de nacimiento y de mortinatos de por lo menos 20 semanas de gestación o 400 gramos de peso, sin embargo este reporte no tiene un registro confiable de la admisión a UTIN para todos los neonatos.

Para determinar las características de los neonatos admitidos en UTIN de acuerdo a sus edades gestacionales se utilizaron los reportes de datos de la Red Neonatal de Australia y Nueva Zelanda (ANZNN)

Las definiciones para características comunes entre los dos reportes de datos se identificaron y compararon mutuamente.

Utilizando los datos de NPDC se estableció el número y la proporción de los mortinatos y nacidos vivos para las 23,24 y 25 semanas de gestación, los mortinatos se consideraron un solo grupo sin diferenciar por causa de muerte.

La inducción al parto no sería recomendada en gestaciones borderline sin intentos de cuidados paliativos

Las muertes por malformaciones congénitas podrían ser un marcador para manejo paliativo del feto y del neonato, de manera similar la inducción al parto no sería recomendada en gestaciones borderline sin intentos de cuidados paliativos. Estos marcadores podrían tener valor para estimar los neonatos prematuros en cada gestación que no serían elegibles para admisión en UTIN.

Para determinar la asociación de una característica con la admisión en UTIN la información fue analizada por comparación entre la admisión a UTIN con y sin esta característica.

Resultados

Por cada característica analizada (edad materna, embarazo múltiple, tipo de trabajo de parto, tipo de parto, peso de nacimiento, hombre), la proporción de nacidos vivos admitidos en UTIN a las 23 semanas fue menor si se compara con nacimientos en la semana 24 y 25.

El peso de nacimiento se asoció a ingreso en UTIN en los nacimientos de 23 semanas, mientras no se reportó asociación en la semana 24 y 25.

A las 23 semanas el 13% de los nacidos vivos con peso de menos de 500 grs. fue ingresado a UTIN comparado al 43% con peso mayor de 500 grs. Por el contrario la proporción de nacidos vivos con peso de nacimiento menor a 500 grs. que fueron admitidos en UTIN en la semana 24 y 25 fue similar al número de neonatos admitidos cuyo peso era mayor a 500 grs.

Una menor proporción de varones ingresó a UTIN en la semana 23, el 33% de los varones nacidos vivos fueron ingresados a UTIN comparado con el 43% de las mujeres nacidas vivas, se comprobó una menor asociación en la semana 24 y 25 entre el sexo del neonato y su ingreso a UTIN.