Neuroimágenes en demencias para el consultorio general

Las demencias son un motivo muy frecuente de consulta psiquiátrica. Los estudios por imágenes constituyen actualmente un método de diagnóstico importante para las demencias, ya que permiten el diagnóstico diferencial de distintas demencias, cuadros clínicos atípicos y causas no degenerativas de deterioro cognitivo como tumores, infecciones del sistema nervioso central o eventos vasculares.

Las neuroimágenes pueden ser estructurales, como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computarizada (TC), o funcionales, como la TC por emisión de positrones (TEP) y la TC por emisión de fotón único (SPECT). En esta reseña se analizan los hallazgos más importantes en las neuroimágenes estructurales en las principales demencias y los datos prácticos que pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial en el consultorio.

Las técnicas por imágenes, especialmente la RMN, son útiles para el diagnóstico de las principales demencias

La TC cerebral se utiliza frecuentemente ante cuadros agudos o en pacientes con deterioro cognitivo crónico cuando laRMN no está disponible o está contraindicada (marcapasos o prótesis metálicas). Para los síndromes neurodegenerativos se prefiere la RMN.

La utilización de escalas visuales en la RMN cerebral tiene gran aplicabilidad clínica, como la escala Global Cortical Atrophy (GCA) para atrofia global, la escala de evaluación visual práctica en la RMN de atrofia del lóbulo temporal medial (MTA), la escala de Koedam para atrofia posterior, la escala Fazekas y la escala Age-Related White Matter Changes Scale (ARWMC), que se analizaran a continuación junto con las diversas afecciones.

La escala GCA evalúa el promedio de atrofia cortical del encéfalo y son mejores para la valoración las secuencias FLAIR o T1, mientras que no se recomiendan las secuencias T2 porque pueden sobreestimar los espacios con líquido cefalorraquídeo (LCR).

Esta escala evalúa la atrofia general cortical de 13 regiones mediante la determinación del ensanchamiento de surcos frontales, parieto-occipitales y temporales bilaterales y la dilatación de los ventrículos (astas frontales, temporales y III ventrículo).

A cada región se le otorga un puntaje: 0 = ausencia de atrofia cortical, 1 = atrofia leve (ensanchamiento de los surcos), 2 = atrofia moderada (pérdida de volumen de las circunvoluciones) y 3 = atrofia grave (en hoja de cuchillo). El puntaje de la GCA debería dar una estimación global de la atrofia, sin sesgos regionales.

Según los criterios diagnósticos de 2007 del International Working Group, una de las características que permiten realizar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más frecuente de deterioro cognitivo en los mayores de 65 años, es la presencia de atrofia del lóbulo temporal medial en la RMN del encéfalo (disminución del volumen hipocampal, corteza entorrinal, amígdala), con métodos cualitativos o volumetría cuantitativa de regiones de interés.

En concordancia con los nuevos criterios para EA del NINCDS-ADRDA, uno de los biomarcadores de degeneración y lesión neuronal de la EA es la presencia de atrofia desproporcionada en la RMN de los lóbulos temporal medial (principalmente hipocampo), basal y lateral y la corteza parietal medial. Scheltens propuso una escala de evaluación visual práctica en la RMN de atrofia del lóbulo temporal medial (MTA) para distinguir pacientes con EA de los controles sanos, que demostró una sensibilidad del 81% y una especificidad del 67%.

La escala visual MTA utiliza cortes coronales de la secuencia T1, a través del cuerpo del hipocampo a nivel de la protuberancia anterior, y se basa en: la altura de la formación hipocampal (C), el ancho de la fisura coroidea (B) y el ancho del asta temporal (A). La atrofia se clasifica en 5 categorías. En los pacientes menores de 75 años se considera anormal un puntaje de 2 o más, mientras que en los mayores de 75 años se considera alterado un puntaje de 3 o más.

Se encontró una buena correlación entra la escala visual MTA y los métodos automáticos de medición del volumen hipocampal, con una sensibilidad del 86% para la detección de la EA para la primera. La escala es fácil de aplicar, permite identificar la atrofia hipocampal de forma rápida en el consultorio y evaluar la progresión mediante la comparación de los puntajes en los controles sucesivos.

La TC cerebral multicorte, con reconstrucción de cortes coronales, permite evaluar mediante una reconstrucción la región temporal medial, con cortes coronales y la utilización de la escala MTA; es útil en pacientes con contraindicaciones para la RMN.