El enigma de la angina sin obstrucciones coronarias | 08 DIC 18

Síndromes coronarios estables: ¿Qué son INOCA y MINOCA?

Múltiples estudios clínicos han revelado que más de un tercio de los pacientes sintomáticos no tienen enfermedad coronaria obstructiva.
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La angina pectoris, descrita por primera vez por William Heberden en el Royal College of Physicians, Londres, en 1768, es un dolor de pecho de origen cardíaco. A pesar de ser un síntoma, la angina de pecho es un diagnóstico basado en la enfermedad (Clasificación Internacional de Enfermedades, I20).

Las pautas de práctica clínica usan términos algo diferentes. La nomenclatura de las guías estadounidenses incluye la angina estable crónica (2002) y cardiopatía isquémica estable (2012), mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (2013) se refieren a la enfermedad arterial coronaria estable. Por lo tanto, hay múltiples términos y abreviaturas para la cardiopatía isquémica estable y falta cohesión.

Por el contrario, el síndrome coronario agudo es un término jerárquico unificador que subtiende los distintos subgrupos de angina inestable e infarto de miocardio y se utiliza de forma sistemática en todo el mundo.

El enigma de la angina en pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva

Más de un tercio de los pacientes sintomáticos no tienen enfermedad coronaria obstructiva

Las vías de diagnóstico establecidas para los pacientes con sospecha de angina se han desarrollado adecuadamente para identificar la enfermedad coronaria obstructiva (EAC) con miras a un tratamiento basado en la evidencia.

Sin embargo, en los últimos años, múltiples estudios clínicos han revelado que más de un tercio de los pacientes sintomáticos no tienen enfermedad coronaria obstructiva. Además, la isquemia puede ser sustancial en este subgrupo y el pronóstico no es benigno2.

La exclusión de EAC obstructiva en un paciente con angina de pecho presenta un enigma. La angina sin obstrucción coronaria puede ser frustrante para el paciente y el médico, y, en ausencia de un diagnóstico unificador, el tratamiento se vuelve empírico y potencialmente subóptimo. La falta de pruebas de ensayos clínicos controlados aleatorios en este subgrupo apuntala la heterogeneidad en el tratamiento.

Asociación del género con isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva y pronóstico

El síndrome X es un término histórico estigmatizado por sus asociaciones con el sexo femenino, la obesidad y la psicología, que lleva al nihilismo terapéutico en la mente de algunos médicos. Aunque se han observado reducciones en la mortalidad atribuible a la enfermedad coronaria en las últimas décadas, no se ha observado tal descenso en mujeres más jóvenes (<55 años).3 La persistencia del riesgo en mujeres más jóvenes puede explicarse en parte por una reserva de flujo coronario deteriorada más que a EAC obstructiva.

INOCA isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva

Dado este estado de cosas tan inquietante, 2,3 el reciente libro blanco de Bairey Merz et al1 es un acontecimiento bienvenido. Los autores citan un nuevo término para el subgrupo de pacientes con isquemia y sin EAC obstructiva (INOCA [isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva]).

Nomenclatura

  • INOCA: isquemia sin enfermedad coronaria no obstructiva.
  • MINOCA: infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva.

Pruebas de diagnóstico para EAC y sus limitaciones para identificar la etiología de INOCA

Ni la angiografía ni la reserva de flujo fraccional evalúan la función microvascular

Históricamente, se desarrollaron pruebas anatómicas y funcionales para la detección de EAC obstructiva y validadas contra el angiograma coronario. Cada vez más, los exámenes invasivos incluyen medidas complementarias, como la reserva de flujo fraccional; sin embargo, ni la angiografía ni la reserva de flujo fraccional evalúan la función microvascular.

Dado el enfoque clínico en EAC obstructiva, solo una minoría de cardiólogos invasivos son competentes en el uso de procedimientos diagnósticos intervencionales, que incluyen pruebas farmacológicas de la función endotelial coronaria y vasoespasmo por administración intracoronaria de acetilcolina y pruebas basadas en guías de la vasorreactividad coronaria (es decir, coronaria reserva de flujo) y resistencia microvascular, respectivamente.

Esta brecha se basa en la falta de pruebas de ensayos aleatorizados de que el uso de tales pruebas mejore el bienestar del paciente y los costos de atención médica. La RMN de estrés y la tomografía por emisión de positrones tienen utilidad diagnóstica para la disfunción microvascular coronaria, pero, al igual que en las pruebas diagnósticas invasivas, faltan pruebas de los beneficios de los pacientes de los ensayos aleatorios.

 

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