Esclerosis lateral amiotrófica

La ELA fue descrita en 1869 por el gran neurólogo francés Charcot.

La pérdida de las neuronas motoras inferiores, que se extienden desde la médula espinal hasta los músculos, produce debilidad muscular, atrofia, calambres y fasciculaciones. Estas neuronas contribuyen más a la mortalidad que la pérdida de las neuronas superiores del cerebro, que causa espasticidad, torpeza, reflejos vivos y limitaciones funcionales.

Actualmente se sabe que también se pueden afectar sectores no motores del cerebro, como la corteza frontotemporal, con producción de trastornos cognitivos y conductuales.

El US National ALS Registry Act fue aprobado en 2008 por el Congreso para recolectar y organizar la información acerca de quienes padecen ELA y sus causas posibles. Estos datos se recolectaron durante 6 años.

El programa aumentó considerablemente los conocimientos sobre la epidemiología de la ELA y estima que su prevalencia en los E.E.U.U. es de 5 casos x 100.000 habitantes. La mediana de supervivencia de los pacientes con ELA es de 2 a 3 años desde el inicio de los síntomas. La muerte se produce por insuficiencia respiratoria.

La enfermedad es un poco más frecuente en los hombres que en las mujeres y la evolución es más rápida en pacientes que la adquieren en edad avanzada, cuando el sitio de origen es bulbar, cuando hay deterioro cognitivo y en presencia de ciertos genotipos.

El 10% es familiar debido a una mutación genética que se hereda de forma autosómica dominante.

Aunque no hay factores de riesgo ambientales ligados irrefutablemente a la ELA, se sospecha que estos podrían ser el tabaquismo, la práctica deportiva, el servicio militar, el traumatismo de cráneo, el plomo y las sustancias tóxicas vinculadas con la agricultura.

Enfermedad neurodegenerativa que destruye el sistema motor y las zonas que participan en la cognición y la conducta

Una característica común de muchas enfermedades neurodegenerativas es la acumulación de agregados proteicos en las células del sistema nervioso.

• El principal componente de estos agregados es una proteína denominada TDP-43.
• Las inclusiones de TDP-43 pueden ser tóxicas y alterarían la función de las neuronas.

La alteración del metabolismo del ARN contribuye a la patogénesis de la ELA. Las mutaciones de varias proteínas que se unen al ARN serían responsables de la enfermedad. Mediante las funciones realizadas en el núcleo y el citoplasma, estas proteínas que se unen al ARN determinan la degradación del mismo.

Una de estas funciones esenciales sería el reclutamiento de transcriptores del ARN mensajero en gránulos de estrés formados en el estrés celular. Los gránulos de estrés son organelas citoplasmáticas carentes de membrana, compuestas por ARN, factores de iniciación y traslación, ribosomas 40S y proteínas que se unen al ARN.

Una vez que el episodio estresante cesa, estos gránulos se desacoplan, pero si están alterados, la respuesta al estrés se afecta.

Otros numerosos mecanismos patológicos están involucrados en diversos pasos del proceso neurodegenerativo de la ELA, entre ellos la disfunción mitocondrial, el daño oxidativo, la excitotoxicidad, la inflamación y los defectos en el transporte intracelular y nucleocitoplasmático.

La ELA no es solo una enfermedad de las neuronas, sino que también participan, y posiblemente sean necesarios, otros tipos de células, como los astrocitos, la microglía, los macrófagos y potencialmente los oligodendrocitos.

En la mayor parte de los pacientes con ELA, la enfermedad tiene un sitio focal de comienzo que se extiende a lo largo de las vías neuroanatómicas y podría sugerir una trasmisión tipo priones a los tejidos susceptibles.

Por último, el concepto de ELA como una sola enfermedad también se ha cuestionado. Como ya se dijo, existen numerosas variantes genéticas y quizás factores de riesgo ambientales que pueden llevar a fenotipos clínicos de enfermedad de la neurona motora superior y la neurona motora inferior que se superponen y causar ELA a través de mecanismos que pueden ser comunes o diferentes.

La ELA sigue siendo una enfermedad que no tiene una prueba diagnóstica específica. El diagnóstico se basa sobre los antecedentes de debilidad indolora progresiva y los datos del examen físico de disfunción de las neuronas motoras superior e inferior.

Los síntomas iniciales de ELA varían según el grado de afectación de estas neuronas y según qué zonas  del cuerpo están comprometidas. La zona donde se manifiestan las insuficiencias neurológicas indica qué otras enfermedades pueden producir los síntomas observados y así ayuda al diagnóstico diferencial.

Las manifestaciones clínicas oscilan desde el habla espástica causada por pérdida de las neuronas motoras superiores hasta el pie caído causado por pérdida de las neuronas motoras inferiores. El diagnóstico, por lo tanto, puede ser incierto al inicio y solo con el desarrollo de otras características se podrá determinar con mayor certeza.

Las evaluaciones electrofisiológicas (electromiografía y estudios de la conducción nerviosa) suelen ser las pruebas más importantes para ayudar al diagnóstico, pero los estudios de neuroimagen y serológicos también pueden ser valiosos.

Las enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial se encuentran en el cuadro siguiente.

Cuadro. Enfermedades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial de ELA

 La norma asistencial para la ELA se halla en los parámetros de práctica de 2009 de la American Academy of Neurology y varias otras instituciones , entre ellas el United Kingdom’s National Institute for Health and Care Excellence, con sus recomendaciones de 2016.

Existen diferencias entre las guías, debido a las diferentes fechas de publicación y también a diferencias en la metodología. Por ejemplo el parámetro de práctica de la American Academy of Neurology es más estricto y no hace recomendaciones si no tienen evidencia de alta calidad,

mientras que los otros documentos proporcionan recomendaciones basadas sobre las opiniones de expertos. La guía del National Institute for Health and Care Excellence, que es más abarcativa, recomienda derivar rápidamente al neurólogo. Todos recomiendan el enfoque multidisciplinario para los pacientes con ELA.

Hasta hace poco, los tratamientos para la ELA se limitaban al riluzole, un liberador de la inhibición de glutamato aprobado para el tratamiento de la ELA en 1995. Es un medicamento generalmente bien tolerado, pero de potencia limitada.

En estudios clínicos se observó un beneficio de supervivencia de aproximadamente 3 meses. No se halló ningún efecto sobre la función o la calidad de vida. Muchos pacientes emplean tratamientos complementarios y alternativos, por ejemplo vitaminas y suplementos nutritivos. Si bien algunos suplementos tienen fundamento científico, no hay suficiente evidencia de estudios clínicos que lo corroboren. Conviene aconsejar a los pacientes para evitar que empleen tratamientos peligrosos.

El 25% - 50% de los pacientes con ELA sufren afección pseudobulbar

Debido a la potencia limitada de los agentes que modifican la enfermedad el tratamiento se centra en el tratamiento de los síntomas. Esto incluye evaluaciones cognitivas y conductuales, ya que los síntomas del pensamiento y la conducta se reconocen cada vez más en los pacientes con ELA y esto puede impactar sobre el curso de la enfermedad, el tratamiento de los síntomas y la toma de decisiones. Desafortunadamente, no hay medicamentos que sean realmente útiles para la disfunción cognitiva conductual.

Estos arrebatos pueden ser incongruentes con el estado de ánimo, al manifestar la tristeza como risa o la alegría como llanto. Varios medicamentos, entre ellos la combinación de dextrometorfan y quinidina, aprobada por la FDA, pueden ser eficaces para controlar el síntoma. El diagnóstico de ELA es un factor de estrés psicológico importante.

La depresión y la desesperanza son factores pronósticos negativos para la ELA y se los debe tratar. La consejería y los grupos de apoyo de pares para pacientes y para quienes los cuidan son valorados. La fatiga es otro síntoma frecuente que se ha tratado con éxito con estimulantes, y los problemas respiratorios que contribuyen a ella se deben tratar. La mayoría de los pacientes experimentan dolor no neuropático, que a menudo se debe a problemas articulares de la espalda y se deben tratar según su origen.

Los calambres musculares afectan a la mayoría de los pacientes con ELA y pueden ser dolorosos. La mexiletina está surgiendo como tratamiento posible y como alternativa a la quinina, que la FDA ya no recomienda.

La insuficiencia respiratoria es la causa principal de muerte en los pacientes con ELA. Las pruebas de función pulmonar, la oximetría de pulso nocturna y los síntomas referidos por el paciente pueden contribuir a evaluar la progresión de la debilidad respiratoria.  

La respiración asistida, con presión positiva no invasiva, puede prolongar considerablemente la vida y también ayudar a mejorar la calidad de vida. Últimamente la tendencia consiste en emplear técnicas de volumen controlado en lugar de las controladas por presión.