Sus resultados en cirugía colorrectal | 07 SEP 20

Recuperación mejorada después de la cirugía

El propósito de este trabajo fue evaluar si el cumplimiento de varios componentes del programa de recuperación mejorada después de la cirugía, mejora la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal
Autor/a: Aarts MA, Rotstein O, Pearsall EA, Victor JC, Okrainec A y colaboradores  Ann Surg 2018; 267(6): 992-997
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS [Enhanced Recovery After Surgery]) incorporan prácticas basadas en la evidencia para minimizar el estrés postoperatorio, disfunción intestinal, infecciones iatrogénicas y dolor postoperatorio, y promover una pronta movilización y recuperación [1]. Estas vías de atención multimodal incluyen intervenciones múltiples en el curso pre, intra y postoperatorio de atención del paciente.

Los resultados tempranos de ensayos controlados y randomizados de programas de ERAS para pacientes de cirugía colorrectal, muestran un beneficio para los pacientes manejados con un programa de ERAS en comparación con la atención estándar, con disminución de las tasas de complicaciones, recuperación acelerada y egreso temprano del hospital.

Un meta-análisis de 6 ensayos demostró una reducción del 52% en la morbilidad a 30 días (95% intervalo de confianza [IC]: 0,36-0,73) y una disminución de 2,5 días en la duración de la estadía hospitalaria (95% IC: 3,9-1,1) [2].

Mientras que los programas de ERAS han demostrado ser efectivos para mejorar resultados, múltiples reportes han demostrado que son muy difíciles de implementar. Eso de debe en parte al hecho de que varios de los componentes se desvían de la práctica quirúrgica tradicional, pero también a que la implementación requiere un esfuerzo de colaboración sostenido por parte de los miembros de un equipo multidisciplinario [3-6].

Además, existe variabilidad en los componentes de la ERAS adoptados por los programas y recomendados en las guías. Finalmente, persiste la cuestión de si existe un beneficio adicional de la ERAS para los pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico [7].

El propósito de este trabajo fue evaluar si el cumplimiento de varios componentes del programa de ERAS mejora la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Segundo, este trabajo examina los beneficios relativos de las intervenciones con ERAS sobre los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica versus cirugía abierta.

Métodos

> Estrategia de orientación y traducción de conocimientos

Este grupo de autores ha reportado previamente el proceso del desarrollo de un programa de ERAS y su implementación en sus hospitales [8]. La guía iERAS está basada en la mejor evidencia y fue creada a través de un proceso de consenso de las partes interesadas, incluyendo anestesiólogos, cirujanos generales, residentes de cirugía, enfermería, fisioterapistas, dietistas y administradores hospitalarios, bajo los auspicios del programa Best Practice in General Surgery de la Universidad de Toronto.

La guía está dividida en intervenciones preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias y se intentó que fuera prescriptiva, fácil de seguir y sin el requerimiento de recursos hospitalarios adicionales.

Consultar en www.bestpracticeinsurgery.ca, para todas las recomendaciones de orientación y la evidencia de apoyo. La implementación de la guía fue una estrategia de traducción de conocimientos (TdC) multidisciplinaria e involucró un equipo multidisciplinario de campeones para cada sitio del hospital participante.

De manera resumida, la estrategia incluyó: educación de los pacientes y prestadores con materiales escritos y videos; compromiso de todos los miembros del equipo de atención, incluyendo residentes, enfermería, anestesistas y cirujanos, mediante rondas educativas y talleres; e intercambio de conjuntos de pedidos estandarizados entre sitios, junto con teleconferencias regulares de enfermería quirúrgica.

Se establecieron también planes de contingencia para complicaciones tempranas a corto plazo, tales como íleo y retención urinaria. La auditoría y retroalimentación del cumplimiento individual del hospital fue una parte regular del proceso.

> Pacientes

Después de la educación y la difusión de la guía, este estudio prospectivo de cohorte enroló a pacientes consecutivos de 15 hospitales académicos a través de la provincia de Ontario, Canadá, entre septiembre de 2012 y abril de 2015. Los pacientes fueron elegibles para el estudio si eran sometidos a cirugía colorrectal electiva y tenían 18 años o más de edad. Los pacientes fueron excluidos si eran sometidos a resecciones multiviscerales, confección de ileostomía, o reversión sin resección intestinal, o cirugía exclusivamente del intestino delgado.

> Resultados y definiciones

Los datos relacionados con la demografía basal, cumplimiento de las variables del proceso ERAS, y resultados, incluyendo complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía, duración de la estadía, mortalidad, y readmisiones postoperatorias, fueron recolectados prospectivamente.

Todos los pacientes mantuvieron un registro en el hospital de su actividad, ingesta oral y puntajes de dolor. Ese registro fue completado diariamente y fue recolectado por una persona dedicada específicamente a la recolección de datos en cada sitio participante. Los pacientes fueron contactados también a los 30 días después del egreso hospitalario, para recolectar los datos relacionados con emergencia y readmisiones hospitalarias, junto con las complicaciones posteriores al egreso.

El cumplimiento con las variables de la ERAS fue mensurado para cada componente del programa y la definición de cumplimiento fue definida a priori. La atención del paciente se consideró compatible con las vías de atención preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, si el 75% (3 de 4) de las recomendaciones medidas de la ERAS (Tabla 1) eran cumplidas.

Esta definición de cumplimiento permitió una variación del "mundo real" entre los pacientes, aceptando que la totalidad de los componentes puede no ser apropiado o alcanzable para todos los pacientes. El cumplimiento global con el programa de ERAS fue definido como la observancia de la definición de cumplimiento en cada una de las 3 vías de atención.

La duración de la estadía fue definida como el número de días que los pacientes permanecieron en el hospital después de la cirugía primaria. Las readmisiones fueron definidas como cualquier readmisión del paciente por guardia (quirúrgica, médica o unidad de terapia intensiva) dentro de los primeros 30 días de la operación. Las complicaciones fueron definidas como cualquier complicación ocurriendo dentro de los primeros 30 días después de la cirugía y fueron estratificadas utilizando el puntaje de Clavien Dindo [9].

Las complicaciones mayores fueron aquellas que requirieron un procedimiento invasivo, cirugía, admisión en la unidad de cuidados intensivos, o que resultaron en muerte (puntaje 3-5 de Clavien Dindo). La filtración anastomótica fue definida como una fuga observada en las imágenes o en la reoperación.

La recuperación óptima post cirugía fue definida como un egreso dentro de los 5 días de la cirugía sin complicación mayor, sin filtración anastomótica, sin readmisión hospitalaria y sin fallecimiento, dentro de los 30 días del postoperatorio.

Esta investigación fue financiada por una beca del Council of Academic Hospitals of Ontario. La junta de ética de la investigación aprobó el protocolo del estudio en cada hospital participante y se obtuvo el consentimiento del paciente para recopilar datos prospectivamente.

> Análisis

Los datos fueron compilados por hospital para toda la cohorte de pacientes. Los datos fueron resumidos empleando medias y desvíos estándar para los factores continuos, y frecuencias y proporciones para los factores categóricos.

Las comparaciones de los factores continuos a través de los niveles de cumplimiento, se realizó usando pruebas de t de muestras independientes ajustadas al diseño, para tener en cuenta la agrupación de pacientes dentro de los sitios. Similarmente, las comparaciones de los factores categóricos a través de los niveles de cumplimiento o de los niveles de recuperación, fueron efectuadas usando pruebas de chi-cuadrado ajustadas al diseño para la asociación.

Se usaron ecuaciones de estimación generalizadas log-binomiales multivariables, para modelar la recuperación óptima en cumplimiento, ajustadas por pacientes y características relacionadas con la enfermedad. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza de 95% fueron reportados para demostrar las diferencias entre los pacientes con cursos de cumplimiento, con aquellos cuya experiencia operatoria no cumplió con las guías de la ERAS.

El impacto independiente del cumplimiento con las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria de la atención fue evaluado en modelos separados, y también fue estratificado por el abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto). Todos los modelos fueron ajustados para los pacientes agrupados dentro del sitio (hospital) y se utilizó una matriz de covarianza intercambiable.

Resultados

Se recolectaron datos de 2.876 pacientes, de los que el 52,2% era hombres, el 64,7% había sido sometido a una resección de colon, y el 52,9% tuvo un procedimiento laparoscópico. En esa cohorte de pacientes, el 38,7% (1.111) desarrolló una complicación menor, y el 8,9% (n = 256) desarrolló una complicación mayor. Esta incluyó filtración anastomótica en el 4,9% (n = 140), eventos vasculares o cardíacos en el 2,4% (n = 14) y eventos pulmonares en el 0,5% (n = 14). Hubo 15 muertes (0,5%).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5 días, con un rango de 1 a 116 días. La tasa de readmisión a 30 días fue del 8,2% (235 pacientes). La recuperación óptima, como fuera definida previamente, se logró en el 49,7% de los pacientes (1.428).

El cumplimiento de las recomendaciones individuales de la guía ERAS fue bastante variable. La mitad de las recomendaciones tuvo una tasa de cumplimiento del 70% o mayor.

Las pautas más fácilmente adoptadas se relacionaron con la orientación del paciente dentro de la vía de atención preoperatoria con la recepción del folleto de educación para los pacientes, y la instrucción sobre el curso postoperatorio esperado durante la estadía hospitalaria. La captación más pobre fue para las recomendaciones postoperatorias, ya que la adhesión fue aproximadamente del 50% para cada intervención.

En total, el 74,7% de los pacientes individuales fue manejado con adhesión a la vía de atención preoperatoria; el 56,6% con la vía intraoperatoria; y el 40,3% con la vía postoperatoria de atención. Sólo el 20,1% de los pacientes fue manejado con cumplimiento de las 3 vías de atención.

Casi todos los factores de la ERAS estuvieron asociados significativamente con una recuperación óptima en el análisis bivariado. En el análisis multivariado, cuando se controló por las características de la enfermedad y del paciente, los factores modificables asociados significativamente con la recuperación óptima, incluyeron el uso del abordaje laparoscópico y el cumplimiento global con las recomendaciones de la ERAS.

Otros factores del paciente y de la enfermedad asociados con una recuperación óptima incluyeron: cirugía de colon en lugar de cirugía rectal, y cirugía por cáncer comparado con cirugía por enfermedad inflamatoria intestinal o diverticular. La anemia, edad avanzada, puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor a 2, y la creación de una ostomía, se asociaron con una recuperación demorada.

Cuando se analizaron separadamente, el cumplimiento con los componentes postoperatorios del programa tuvo el mayor impacto sobre el éxito. Ese cumplimiento postoperatorio se asoció con una probabilidad dos veces mayor de recuperación óptima (RR = 2,12 [95% IC: 1,81-2,47]).

 

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