Diferencias de género en el ACV

El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico avanzó considerablemente en los últimos 10 años, en especial con la recuperación mecánica del coágulo a través del tratamiento endovascular, con administración del activador del plasminógeno tisular (aPT) o sin ella.

La evaluación apropiada de los pacientes con ACV isquémico en el ámbito prehospitalario y en el servicio de urgencias es esencial debido a la disponibilidad de estas intervenciones y a que la ventana temporal para el tratamiento endovascular se amplió desde 2017 a 16–24 hs tras el inicio.

Los signos y síntomas son esenciales para evaluar el ACV y para decidir administrar el aPT o efectuar la trombectomía. Por eso es importante evaluar las diferencias según el sexo en cada aspecto del proceso de evaluación del ACV, entre ellos la diferenciación de los síntomas que imitan el ACV y los retrasos en los estudios por imágenes.

Las diferencias según el sexo relacionadas con el aPT intravenoso se informaron ampliamente -diferencias en las proporciones de hombres y mujeres que recibieron tratamiento, siendo los hombres quienes lo reciben más a menudo y las mujeres quienes se benefician más con el aPT.

Pero sin embargo, muchos de estos estudios sobre el tratamiento del ACV no se diseñaron específicamente para evaluar las diferencias según el sexo, no ajustaron para los factores que podrían afectar el tratamiento y los resultados para uno y otro sexo, (la edad, la función antes del ACV), no incluyeron un espectro suficiente de pacientes mayores de 75 años (la población de mayor riesgo), o no tuvieron suficiente potencia para identificar las interacciones sexo–tratamiento.

> Activación prehospitalaria de los servicios de urgencias

Cada vez se da más importancia a la evaluación de los pacientes previa a la hospitalización, a fin de mejorar los resultados para el ACV isquémico, ya que el empleo de los servicios de urgencias se asocia con inicio más rápido del tratamiento.

De 12 estudios analizados, siete fueron diseñados para examinar específicamente las diferencias según el sexo y solo cuatro hallaron diferencia en la utilización de los servicios de urgencias, si bien no se consideraron los factores que podrían explicar el empleo más frecuente de estos servicios por las mujeres que por los hombres (por ej. la edad, la gravedad del ACV y la función previa a este).

La amplia variación en las proporciones de pacientes que utilizan los servicios de urgencias en estos estudios refleja una gama de motivos, entre ellos seguros de salud insuficientes (en los E.E.U.U.), escasez de sistemas de urgencias (en China) o poco conocimiento de los números telefónicos centralizados para los servicios de urgencias (en Brasil).

> Signos y síntomas

Las mujeres fueron menos proclives que los hombres a llamar una ambulancia o acudir inmediatamente al hospital

Solo unos pocos estudios en los últimos 10 años evaluaron las diferencias según el sexo en el conocimiento de los signos y síntomas del ACV y no hallaron disparidades uniformes.

Por ejemplo, un estudio de más de 2400 individuos seleccionados al azar en España no mostró diferencia en el reconocimiento de los síntomas del ACV, pero ante la situación hipotética de sufrir o ser testigo de signos o síntomas de ACV, las mujeres fueron menos proclives que los hombres a llamar una ambulancia o acudir inmediatamente al hospital.

En cambio, un relevamiento de más de 130 000 personas del US Behavioral Risk Factor Surveillance System halló que, tras ajustar para varios factores, los hombres fueron más proclives que las mujeres a tener pocos conocimientos sobre el ACV.

Un cuestionario efectuado en E.E.U.U. evaluó las actitudes tras el inicio del ACV en 80 mujeres de 24–93 años y examinó las interpretaciones de las mujeres acerca de la causa y la gravedad de los síntomas del ACV, sus respuestas cognitivas y conductuales a los síntomas y si las respuestas diferían según el tiempo que tardaron en acudir al hospital (antes o después de las 3 hs del inicio de los síntomas).

Las mujeres que llegaron al hospital después de 3 hs tuvieron más tendencia a responder que no querían molestar a nadie y habían preferido esperar para ver si los síntomas cedían.

Asimismo fueron más proclives a hacer reposo, tomar medicamentos para tratar los síntomas, disimular los síntomas y continuar con sus actividades habituales. Lamentablemente no se pudo evaluar una posible diferencia entre los sexos, ya que no se incluyeron hombres en el estudio. En la literatura médica hay carencia de comprensión sobre los factores culturales o geográficos que podrían influir en las diferencias en los conocimientos y las actitudes frente al ACV según el sexo.

Varios estudios mostraron la prevalencia creciente de signos y síntomas de ACV atípicos en las mujeres en relación con los hombres. En uno de estos estudios se halló mayor frecuencia en las mujeres de síntomas prodrómicos, como cambios de conducta o cansancio.

En otro estudio, mayor proporción de mujeres que de hombres sufrieron debilidad generalizada, cansancio y cambios en el estado mental. Los estudios a futuro deberían considerar la inclusión de otros factores, como demencia o depresión, que podrían afectar las manifestaciones del ACV y explicar estas diferencias según el sexo.

> Diagnóstico del ACV y síntomas que lo imitan

Los pacientes con inicio agudo de síntomas neurológicos plantean un desafío a los médicos. Dentro de límites temporales estrictos, los profesionales deben identificar los candidatos apropiados para la trombolisis, excluyendo a los pacientes con trastornos que imitan al ACV, tales como convulsiones, migraña complicada, neoplasias, trastornos metabólicos (ej, hipoglucemia), lesiones de la médula espinal y trastornos psiquiátricos (eg, trastorno de conversión, antes llamado histeria).

Los síntomas que imitan el ACV son más frecuentes en los pacientes más jóvenes y en las mujeres que en los hombres. La proporción de síntomas imitadores del ACV es del 1,4% al 30%.

En algunos centros la resonancia magnética (RM) es actualmente el estudio por imágenes preferido para los pacientes en quienes se sospechan trastornos imitadores del ACV.

> Estudios por imágenes diagnósticos para el ACV

Al contrario de lo que se creía anteriormente, no hay diferencia en el empleo de estudios por imágenes para hombres y mujeres.

Estudios efectuados en Australia, E.E.U.U., Canadá y Austria ilustran la importancia de ajustar para la edad, ya que este ajuste eliminó la mayoría de las diferencias entre los sexos, ya que las mujeres con ACV habitualmente son mayores que los hombres.

Son necesarios más estudios sobre las diferencias entre los sexos en el grupo de pacientes más ancianos con ACV isquémico, especialmente dada la ventana temporal ampliada para el tratamiento endovascular y los estudios por imágenes que se deben efectuar para evaluar la idoneidad del paciente para este tratamiento.

> Tiempo hasta efectuar los estudios por imágenes urgentes

Es esencial efectuar rápidamente los estudios por imágenes en pacientes con ACV para la administración oportuna de aPT intravenoso. Múltiples estudios de observación investigaron si las mujeres tienen riesgo de demoras mayores en el tiempo transcurrido entre el arribo al hospital y los estudios por imágenes.

Las diferencias según el sexo son inconstantes, pero varios estudios multicéntricos internacionales, nacionales y regionales indican que este tiempo sigue siendo mayor entre las mujeres.

La  mayoría de estos estudios sin embargo, no fueron diseñados para detectar las diferencias según el sexo o su propósito fue detectar diferencias en otro criterio de valoración. Además, muchos de estos estudios se efectuaron en unidades de ACV o centros de derivación de ACV, limitando así la posibilidad de generalizarlos a lugares sin centros especializados, donde las diferencias podrían ser acentuadas.

Además, no se identificaron estudios que informaran sobre posibles intervenciones para estudiar las diferencias según el sexo en el empleo o la demora para efectuar estudios por imágenes. Son esenciales nuevas investigaciones sobre el tema. 

Reducir las posibles diferencias según el sexo es esencial para proporcionar un tratamiento equitativo y rápido

> Idoneidad para el aPT

Según los datos disponibles, mujeres y hombres tienen la misma idoneidad y proporciones similares de hombres y mujeres tienen comparten los mismos criterios de exclusión para el aPT intravenoso. Hay diferencias por sexo en la gravedad del ACV y la edad en que se produce.

Las mujeres son de más edad y sufren ACV más graves, pero estos factores son contraindicaciones relativas, no absolutas, para el aPT intravenoso. Dado que estos criterios de exclusión relativos afectan más a las mujeres que a los hombres, se deben aplicar con cuidado para no impedir que las mujeres reciban el aPT cuando está indicado.

En un estudio de E.E.U.U. con 1837 pacientes con ACV isquémico, la idoneidad global fue similar para ambos sexos, con el 6,1% de las mujeres y el 6,8% de los hombres aptos para recibir el aPT intravenoso. Sin embargo, los criterios de exclusión fueron diferentes: más mujeres eran mayores de 80 años, tenían más de 25 puntos en la escala de AC de los National Institutes of Health o eran muy hipertensas (≥185/110 mm Hg).

En un estudio retrospectivo, de 633 pacientes con ACV isquémico agudo, proporciones similares de hombres y mujeres tuvieron los mismos criterios de exclusión para la administración de aPT recombinante, salvo que más mujeres que hombres eran mayores de 80 años  debido a esto no se administró el aPT recombinante. Este estudio sin embargo fue limitado, porque el análisis solo incluyó los motivos para no dar aPT y no se evaluaron otros criterios de exclusión, como la hipertensión.