Reporte del Grupo de Trabajo RPS Transatlántico | 24 JUN 18

Morbilidad después de resección radical de sarcoma retroperitoneal primario

Los autores de este trabajo investigaron la morbilidad asociada con la resección quirúrgica radical del sarcoma retroperitoneal primario y su potencial relación con los resultados oncológicos.
Autor/a: MacNeill A, Gronchi A, Miceli R, Bonvalot, Swallow CJ y colaboradores  Ann Surg 2018; 267(5): 959-964
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La primacía de la cirugía en el tratamiento del sarcoma retroperitoneal (SRP) ha sido bien establecida. En ausencia de terapias sistémicas efectivas, la resección quirúrgica representa la única posibilidad de curación.

En la década pasada, se ha abogado en muchos centros asistenciales por un abordaje quirúrgico radical, abordando la resección en bloque del tumor con los órganos o estructuras adheridos, con el objetivo de minimizar la marginalidad y disminuir el riesgo de recidiva local [1,2].

Aunque los resultados oncológicos de la resección extendida han sido reportados [3,4], se presume que tienen un costo de mayor morbilidad operatoria, comparados con los abordajes quirúrgicos más conservadores. No obstante, hay una falta de evidencia para apoyar o refutar esta suposición, para especificar el riesgo de complicaciones postoperatorias, y para clarificar si tienen algún impacto sobre los resultados oncológicos a largo plazo.

El Transatlantic RPS Working Group (TARPSWG) es una colaboración internacional multi-institucional de centros especializados en sarcoma de Europa y América del Norte. La colaboración fue llevada a cabo para generar un conjunto de datos agrupados, de pacientes con SRP primario, como un medio para superar la rareza de esta familia de enfermedades.

En esta experiencia combinada, representando la serie publicada más grande de SRP hasta la fecha, los autores examinaron los patrones de recidiva por subtipo histológico y estrategia de tratamiento [5], validando un nomograma multi-institucional de SRP [6] y evaluando los resultados después de recidiva local y a distancia [7].

En ese último análisis de una serie recolectada de más de 1000 pacientes con SRP tratados en la era moderna, investigaron la morbilidad asociada con la resección quirúrgica radical y su potencial relación con los resultados oncológicos.

Métodos

Se incluyeron a todos los pacientes consecutivos que fueron sometidos a cirugía por SRP primario localizado, entre enero de 2002 y diciembre de 2011, en algunos de los siguientes centros asistenciales: 1. Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy; 2. Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; 3. Institut Gustave Roussy, Villejuif, France: 4. Mannheim University Hospital, Mannheim, Germany; 5. Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands; 6. Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland; 7. Mount Sinai Hospital and Princess Margaret Cancer Center,Toronto, Canada; 8. Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber Cancer Institute, Boston, USA.

Los pacientes con sarcoma de Ewing, rhabdomiosarcoma alveolar/embrionario, fibromatosis desmoide, sarcomas ginecológicos, o tumor estromal gastrointestinal, fueron excluidos.

La completitud de la resección fue clasificada como: macroscópicamente completa (R0/1) o incompleta (R2). Las decisiones relacionadas con la terapia adyuvante/neoadyuvante fueron tomadas a discreción de los oncólogos tratantes, después de una discusión multidisciplinaria.

La quimioterapia fue administrada de acuerdo con los regímenes estándar o dentro del contexto de ensayos clínicos. La radioterapia de haz externo fue aplicada con dosis entre 36 Gy y 65 Gy (mediana de la dosis: 50 Gy), típicamente en el escenario preoperatorio.

Los regímenes de vigilancia incluyeron: examen clínico y tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de tórax/abdomen/pelvis cada 3 o 4 meses por 2 años, seguido por cada 6 meses por 3 años, y luego anualmente.

Los efectos adversos fueron reportados de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo. Se registraron las complicaciones que requirieron intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica (grado 3) y las complicaciones con riesgo de vida (grado 4) dentro de los 30 días de la cirugía, y la muerte (grado 5) hasta los 90 días después de la cirugía. Las asociaciones entre los eventos adversos y las características de los pacientes, del tumor, y los tratamientos, fueron investigadas con análisis univariados y multivariados.

Los objetivos finales oncológicos primarios fueron la sobrevida global (SG), recidiva local (RL) y metástasis a distancia (MD). Las asociaciones entre los eventos adversos y  SG, RL y MD, fueron investigadas con análisis multivariados.

Reconociendo que la resección de algunos órganos o estructuras implica un mayor riesgo de morbilidad que otros, se ideó una puntuación ponderada del órgano resecado, de la siguiente manera: Ponderación 0: glándula suprarrenal, ganglios linfáticos aorto-cava, apéndice, vesícula, ligamento inguinal, epiplón, fascia del psoas, y piel.

Ponderación 1: anexos y/o útero, vejiga, hueso, diafragma, páncreas distal, duodeno o ángulo duodenoyeyunal, nervio femoral/ciático/obturador o raíz lumbar/sacra, arteria ilíaca y/o aorta, vena ilíaca y/o vena cava inferior, riñón, colon izquierdo y/o recto, hígado, pulmón, músculos parietales, pericardio, pared vaginal posterior, próstata (con o sin vesículas seminales), músculo psoas, colon derecho, intestino delgado, bazo, estómago, testículo y/o cordón espermático y/o deferente, y uréter (resección completa o parcial no asociada con nefrectomía).

Ponderación 2: duodenopancreatectomía.

El puntaje ponderado de órganos tuvo la intención de brindar una representación de la morbilidad anticipada más confiable que el simple reporte de los órganos resecados.

Los órganos con ponderación 0 consisten en estructuras resecadas frecuentemente de pasada al momento de una cirugía abdominal mayor, para evitar dificultad en una reoperación posterior, pero que no son parte de la resección en bloque multivisceral por SRP.

Otras estructuras con ponderación 0 reflejan componentes de las resecciones rutinarias por SRP consideradas como que no generan morbilidad o la misma es escasa (epiplón, fascia del psoas). La alta ponderación de la duodenopancreatectomía comparada con otras resecciones refleja la morbilidad aumentada bien establecida de ese procedimiento.

El puntaje ponderado de los órganos brinda estandarización para la comparación de procedimientos entre instituciones, mediante la eliminación en la variabilidad en el número reportado de órganos resecados (por ej., codificación diferente del epiplón como un órgano resecado, o contar dos veces el apéndice como un órgano separado en un espécimen de colectomía derecha).

Se analizaron los patrones de resección en asociación con la morbilidad. Fueron categorizados de acuerdo con la morbilidad presumida ascendente de la siguiente manera: sin órganos resecados o con órganos ponderados como 0; otros (órganos ponderados como 1 o 0 pero no incluidos en las categorías subsiguientes); colon (izquierdo/derecho), riñón ± otros; colon (izquierdo/derecho), riñón, bazo, páncreas ± otros; resección vascular (vena cava inferior o vena ilíaca) ± otros; duodenopancreatectomía ± otros.

Los procedimientos fueron clasificados de acuerdo con el componente de la resección que confería la mayor morbilidad. Por lo tanto, “duodenopancreatectomía ± otros”, o “resección vascular ± otros”, pueden incluir resecciones concomitantes de riñón y colon.

> Análisis estadísticos

Los eventos adversos fueron analizados como una variable dicotómica (Clavien-Dindo ≤ 2 o ≥ 3). Los análisis de regresión logística uni y multivariados fueron realizados para investigar las asociaciones entre los eventos adversos y las características clínico-patológicas, incluyendo: edad al momento del diagnóstico, tamaño del tumor, tiempo operatorio, requerimiento de transfusión, puntaje y patrón de órganos resecados (este último fue alternativamente incluido en el modelo multivariable debido a su asociación), y administración de quimioterapia preoperatoria y radioterapia pre y/o intraoperatoria.

Como fuera previamente reportado, la SG fue definida como el tiempo entre la cirugía y la muerte por cualquier causa; el tiempo fue censado hasta la fecha del último control alejado para los pacientes que aún estaban vivos.

Las curvas de SG fueron estimados utilizando el método de Kaplan-Meier. Las curvas de incidencia cruda acumulada (ICA) de RL y MD se calcularon en un marco de riesgo competitivo. La RL y MD concomitantes fueron incluidas en las curvas ICA de estimación para las MD [5].

Las asociaciones entre eventos adversos y SG, RL y MD fueron investigadas con modelos multivariados de Cox, ajustados por características de los pacientes y de la enfermedad. Se censaron los tiempos de muerte de los pacientes con grado 5 de Clavien-Dindo. Los supuestos de riesgo proporcional fueron verificados usando los residuos escalados de Schoenfeld.

En todos los modelos, el centro asistencial fue modelado como un efecto aleatorio, mientras que la edad del paciente, tamaño del tumor, y puntaje de órganos resecados fueron modelados como variables continuas utilizando splines cúbicos restringidos de 3 nudos [8].

Todas las otras variables (incluyendo la edad en el modelo logístico univariable) fueron modelados como categóricas usando variables ficticias. Los datos faltantes fueron excluidos de los análisis. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS (SAS Institute, Cary, NC) y el R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Resultados

Un total de 1007 pacientes fue sometido a resección por SRP primario en 1 de los 8 centros de referencia. La mediana del seguimiento desde el momento de la cirugía fue de 58 meses.

La mediana del tamaño del tumor fue de 20 cm (rango intercuartil [RIC]: 12,9-30,0), y la resección completa se alcanzó en el 95% de los casos. La mediana del número de órganos resecados en bloque con el tumor fue de 2 (RIC: 1-4).

Los órganos más comúnmente resecados fueron: riñón (54,8%) y colon o recto (57,2%), y la combinación de riñón y colon fue la resección multivisceral más común, efectuada en el 41% de los pacientes. La mediana del tiempo operatorio fue de 240 minutos (RIC: 162-331), y hubo una correlación significativa entre el puntaje de órganos resecados y el tiempo operatorio. La mediana de los requerimientos de transfusión fue de 1 unidad de glóbulos rojos empaquetados (RIC: 0-3).

Los efectos adversos postoperatorios severos (grado 3 o superior de Clavien-Dindo) ocurrieron en 165 pacientes (16,4%). Los eventos adversos más comunes fueron: hemorragia/hematoma (2,9%), filtración/fístula anastomótica intestinal (2,6%), y muerte (1,8%). Se requirió reoperación en 106 pacientes (10,5%). La mortalidad acumulada a 30, 60 y 90 días a causa de la cirugía fue de 1,8%, 2,9%, y 4,1%, respectivamente.

 

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