Manejo del carcinoma de células escamosas del canal anal en estadio I

Durante las últimas 3 décadas, la incidencia del cáncer anal en los EEUU ha estado aumentando constantemente sin cambios significativos en la sobrevida global (SG) [1]. El carcinoma de células escamosas del canal anal (CCECA), comúnmente llamado “cáncer anal”, ha sido una condición estigmatizada que se presenta frecuentemente como una enfermedad en estadio final, con un diagnóstico correspondientemente pobre [2].

El tratamiento del CCECA ha evolucionado significativamente desde que Nigro y col. [3], publicaron un reporte de casos de 3 pacientes con CCECA localmente avanzado que fueron tratados exitosamente con quimioterapia y radioterapia. Las guías contemporáneas de práctica recomiendan la quimioradioterapia definitiva para todos los pacientes con CCECA localizado y/o regional [4].

No obstante, la quimioradioterapia se asocia con varios efectos adversos tempranos y tardíos potencialmente graves, tales como efectos tóxicos hematológicos y del tracto gastrointestinal, dermatitis, proctitis, estenosis anal y vaginal, incontinencia y urgencia fecal [5-8]. Asimismo, la mayoría de los datos que apoyan el uso de la quimioradioterapia, derivan de pacientes con enfermedad intermedia o localmente más avanzada (lesiones T2 o superiores) [3,9-15].

Como tal, no queda en claro si la quimioradioterapia definitiva podría ser usada en el tratamiento de pacientes con CCECA en estadio temprano (T1N0M0). Datos publicados recientemente sugieren que opciones de manejo menos agresivas y potencialmente menos mórbidas, tales como la resección local solamente, podrían ser factibles en pacientes seleccionados [16-18].

Además, con esfuerzos crecientes para aumentar la conciencia del cáncer anal en pacientes en riesgo y mejorar el tamizado en esas poblaciones, puede haber oportunidades en el futuro para identificar a los pacientes con enfermedad en etapa más temprana [19].

Dada la incertidumbre sobre la generalización de los datos históricos relacionados con el uso de la quimioradioterapia en pacientes con CCECA en etapa temprana, y el énfasis reciente de la atención médica en los EEUU para identificar las opciones de manejo que no sólo disminuyan los costos, sino que estén centradas en los pacientes, las opciones de tratamiento potencialmente efectivas y menos mórbidas para el CCECA deberían ser consideradas.

Los autores de este trabajo examinan las tendencias actuales en el tratamiento de pacientes con CCECA en estadio temprano (T1N0M0) y evalúan la asociación entre las diferentes estrategias de manejo y la SG. Hipotetizaron que los pacientes con CCECA en estadio temprano pueden ser tratados sólo con resección local sin un efecto adverso en la SG.

> Datos

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo usando la National Cancer Data Base (NCDB), un programa conjunto de la American College of Surgeons Commission on Cancer (CoC) y la Americal Cancer Society.

La NCDB es un registro prospectivo de cáncer basado en hospital, que recolecta y reporta datos sobre más del 70% de incidentes de cáncer diagnosticados en más de 1500 centros asistenciales acreditados por la CoC, en los EEUU. Este estudio fue aprobado y eximido de consentimiento, por el comité institucional de revisión del Baylor College of Medicine y el Michael E. DeBakey Veternas Affairs Medical Center Research & Development Committee. Todos los datos fueron desidentificados.

> Pacientes

Desde 2004 hasta 2012, se identificó un total de 38.821 pacientes entre 18 y 80 años de edad, con diagnóstico de CCECA. Las exclusiones secuenciales brindaron una cohorte final de 2.243 pacientes con enfermedad en estadio T1N0M0.

La exclusión basada en el tratamiento en la institución notificante tenía la intención de mejorar la precisión de la determinación del tratamiento. El análisis de los datos fue realizado desde el 29 de junio de 2016 hasta el 17 de abril de 2017.

> Variables

La NCDB brinda datos demográficos, clínicos y de tratamiento. El nivel educativo y los ingresos fueron derivados de los datos del American Community Survey. Un índice Charlson-Deyo fue usado como una medición de las condiciones de comorbilidad (rango del índice, de 0 a =2; indicando los valores más altos una carga mayor de condiciones de comorbilidad). Además, la información sobre el tamaño del tumor fue utilizada para estratificar a los pacientes como teniendo un tumor primario que era de 1 cm o menor, o mayor a 1-2 cm.

Todos los pacientes fueron categorizados como habiendo sido sometidos a resección local o habiendo recibido quimioradioterapia. Dado que los pacientes que fueron sometidos a resección local subsecuentemente recibieron quimioradioterapia y se les pudo haber realizado el procedimiento quirúrgico con el intento de establecer el diagnóstico, fueron categorizados como habiendo sido tratados primariamente con quimioradioterapia.

Los pacientes que fueron sometidos a una resección abdominoperineal (RAP) después de la quimioradioterapia (n = 12) fueron manejados como con intención de tratamiento y fueron incluidos en el grupo de quimioradioterapia.

> Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas estándar fueron usadas para evaluar las distribuciones de las variables categóricas y continuas. Se aplicó una prueba no paramétrica de tendencia, para evaluar los cambios en el uso del tratamiento con el tiempo. Se usó la regresión logística para evaluar la asociación entre el uso de la resección local y los factores demográficos y clínicos de los pacientes (estadística C = 0,74). El resultado de interés primario fue la SG, definida como el tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte.

El método de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank fueron usados para comparar la SG basado en el tipo de tratamiento recibido. La asociación entre el enfoque del tratamiento y el riesgo de muerte fue evaluada empleando la regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox. La asunción de riesgos proporcionales fue evaluada gráficamente y usando residuos de Schoenfeld.

Para todos los modelos de regresión logística y de riesgos proporcionales de Cox, la selección de covariables se efectuó no parsimoniosamente, e incluyó sexo, edad, raza, tipo de seguro, ingresos, nivel educativo, comorbilidad, ruralidad, grado histológico y tipo de institución de tratamiento.

En todos los modelos se usaron errores estándar robustos para dar cuenta de la agrupación de pacientes dentro de una institución. Se realizaron análisis de sensibilidad estratificando a los pacientes sobre la base del tamaño del tumor primario y excluyendo a aquellos que fueron sometidos a RAP después de la quimioradioterapia.

La cohorte incluyó un 10,7% de pacientes con al menos 1 punto de datos de covariable faltante. La SG a los 5 años no fue significativamente diferente entre los pacientes con (84,7%) y sin (86.8%) pérdida de datos (prueba de log-rank, P = 0,87). Para abordar los valores perdidos, el modelado se realizó en forma de caso completo y usando la imputación múltiple por ecuaciones encadenadas.

Se obtuvieron resultados similares y, por lo tanto, se presentan los resultados imputados. Las comparaciones estadísticas fueron de 2-lados y se consideraron significativas con una P < 0,05. Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa STATA, versión 14.0 (StataCorp).

De los 2.243 pacientes con CCECA T1N0M0, 503 (22,4%) fueron manejados sólo con resección local (edad media 54,5 años; desvió estándar [DE] 12,1 años; 240 [47,7%] hombres; 419 [83,3%] blancos), y 1.740 con quimioradioterapia (edad media 57,0 años, DE 10,6 años; 562 [32,3%] hombres; 1.547 [88,9%] blancos). Entre aquellos tratados con quimioradioterapia, 12 pacientes fueron sometidos seguidamente a RAP. Los pacientes tratados con resección local tuvieron más frecuentemente tumores de 1 cm o más pequeños.

Después del modelado multivariable, sólo el grado histológico se asoció consistentemente con el uso de la resección local. En el modelo para la cohorte global, la edad de 56 a 64 años (odds ratio [OR]: 0,66; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,48-0,90) y el grado histológico (moderado: OR: 0,36; 95% IC: 0,27-0,47; pobre o indiferenciado: OR: 0,27; 95% IC: 0,16-0,33) se asociaron con menor probabilidad de ser tratados con resección local. Los ingresos altos se asociaron con mayor probabilidad de resección local (OR: 1,46; 95% IC: 1,07-2,00).

Para los pacientes con tumores de 1 cm o más pequeños, el índice Charlson-Deyo de 2 o mayor se asoció con mayor probabilidad (OR: 3,05; 95% IC: 1,27-7,33) y el grado histológico con menor probabilidad (moderado: OR: 0,34; 95% IC: 0,20-0,59; pobre o indiferenciado: OR: 0,20; 95% IC: 0,11-0,37) de resección local.

Para los pacientes con tumores mayores de 1 a 2 cm, la edad de 56 a 64 años (OR: 0,59; 95% IC: 0,36-0,97), sexo femenino (OR: 0,64; 95% IC: 0,43-0,95), y el grado histológico (moderado: OR: 0,36; 95% IC: 0,24-0,55); pobre o indiferenciado: OR: 0,23; 95% IC: 0,14-0,40) se asociaron todos con menor probabilidad de resección local. No hubo otros factores asociados con el uso de la resección local.

Hubo un aumento global significativo en el uso de la resección local con el paso del tiempo (34 [17,3%] en 2004 a 68 [30,8%] en 2012; prueba de tendencia, P < 0,001). El uso proporcional absoluto de la resección local solamente, fue más alto entre los pacientes con tumores de 1 cm o menores (10 [33,3%] en 2004 a 30 [44,8%] en 2012; prueba de tendencia, P = 0,04). No obstante, el aumento relativo fue más pronunciado entre aquellos con tumores mayores de1 a 2 cm (10 [10,1%] en 2004 a 30 [24,6%] en 2012; prueba de tendencia, P < 0,001).