El lenguaje en la psiquiatría

El lenguaje importa, y parece que no hay un día en que los psiquiatras no se preocupen por cómo ellos y otros usan el lenguaje. Luchan por formas cada vez mejores de expresar las cosas, tanto a nivel mundial, por ejemplo en los manuales de diagnóstico, como a nivel local en las conversaciones con sus pacientes. Quiero ofrecer los comentarios de un lingüista interesado en los discursos de la psiquiatría. Mis comentarios se centran en tres partes.

1. La naturaleza del mensaje
2. Quién lo comunica
3. Cómo dar sentido a ese mensaje.

Permítanme comenzar con una perogrullada lingüística: ningún idioma es neutral. No importa lo que diga o escriba, siempre lo hace desde un punto de vista particular. Cada forma de uso del lenguaje conlleva una serie de suposiciones sobre el mundo, la interacción en la que te estás involucrando, la persona con la que te estás comunicando o, de hecho, a ti mismo. Las discusiones interminables sobre sustantivos (a menudo denominadas “etiquetas”) utilizadas en psiquiatría no se basan en el uso de un lenguaje neutral, sino que, de hecho, sobre qué tipo de suposiciones (ideológicas) se prefieren al hablar o escribir. Si deberíamos decir "paciente", "usuario del servicio" o "sobreviviente" no es en absoluto una cuestión de lenguaje, ni es la elección entre "suicidarse" y "morir por suicidio". Estas discusiones tratan sobre las visiones del mundo preferidas, que, por cierto, considero que rara vez se explican en detalle y se argumentan en todos sus matices y complejidad.

Para un lingüista, por lo tanto, el lenguaje nunca es una ventana transparente a la realidad que representa. El lenguaje construye la realidad, invitando a una vista que nunca puede mostrar toda la imagen, sin importar cuánto intentemos. Pero esta falta de transparencia se extiende aún más, y entonces, déjenme hacer la pregunta: ¿quién habla?

Consideremos un intercambio muy simple:

• -Doctor: "¡Hola, Dariusz!"
• - Yo: "¡Hola, doctor!"

Esta interacción aparentemente inocente construye nuestra relación. Cuando decides llamarme por mi primer nombre, tomas una posición en cuanto a dónde quieres ubicarte con respecto a mí. Mi respuesta también me sitúa en nuestra relación, en términos de poder y asimetría. Mientras hablamos, nos situamos unos con respecto a los otros, forjando nuestra relación tanto social como comunicativamente. La asimetría en la forma en que nos dirigimos se produce cuando puedes hacerme preguntas, a veces muy íntimas, sobre mí, mi vida y mis experiencias, y no puedo corresponder preguntando a ti.

Dicho de otra manera, cada acto de comunicación es también un acto de posicionamiento del hablante y del destinatario en términos de qué tipo de derechos y deberes tienen con respecto a ellos mismos y entre sí. La cuestión del contexto debería, por lo tanto, preguntarse no solo en términos de roles sociales, como los de doctor o paciente, sino también, y tal vez principalmente, en términos de quién te construyes a ti mismo para ser, doctor, mientras me hablas, tu paciente.

Lo que se ve desde el punto de vista del paciente puede verse bien por un extracto de una entrevista de investigación con un paciente con depresión (ICD F33). La entrevista tuvo lugar inmediatamente después de la evaluación inicial del paciente por un psiquiatra en la sala. Presento una traducción del polaco aquí:

• Investigador: "¿De qué hablaste con el doctor?"
• Entrevistado: "No hablé con el médico".
• Investigador: "¿Oh?"
• Paciente: "El médico hizo preguntas, yo respondí. No hablamos".

Solo el médico se construye como autorizado para iniciar la comunicación (hacer preguntas), mientras que el paciente solo tiene derecho a responder

Aunque no tenemos acceso a lo que realmente sucedió en la interacción entre el paciente y el médico, el intercambio anterior construye la interacción en términos de posiciones asimétricas habitadas por el médico y el paciente. Solo el médico se construye como autorizado para iniciar la comunicación (hacer preguntas), mientras que el paciente solo tiene derecho a responder. Esta asimetría se construye tan fuertemente que el paciente no puede llamar a la entrevista una conversación, es decir, un evento donde todos los participantes están en pie de igualdad y pueden contribuir a él a voluntad. Por lo tanto, no se comparte la experiencia ni se cuentan historias; el canal de comunicación es abierto por el psiquiatra y se cierra cuando el paciente responde la pregunta.

Creo que la reflexión sobre quién eres en relación conmigo (un paciente) debe ir de la mano con lo que haces cuando me hablas. ¿Qué quieres lograr? Cuando hablo con los médicos, ya sean psiquiatras o psicólogos, sobre la forma en que hablan con sus pacientes, a menudo les pregunto: ¿por qué dicen esto? Constantemente, estoy sorprendido con la ausencia de una respuesta significativa.

La comunicación es una actividad orientada a objetivos. Cuando le decimos algo a alguien, queremos lograr algo. Cuando prometemos, informamos, solicitamos, advertimos o hacemos preguntas, queremos alcanzar el compromiso, el conocimiento, el cumplimiento u obtener información. Además, es posible que deseemos que nuestros destinatarios se rían, se enojen, salgan a una cita o crean que estamos bien informados. También es posible que deseemos pasar el tiempo mientras charlamos con un completo extraño atrapado en un vuelo de larga distancia. De hecho, este mismo artículo tiene muchos objetivos comunicativos, sociales, profesionales y personales complejos, que van más allá de ofrecer comentarios a mis lectores.

La comunicación clínica no debe verse en términos de las habilidades que se emplean, sino principalmente en términos de los objetivos logrados a través de ella

La cuestión de qué objetivo quieren alcanzar los psiquiatras cuando dicen algo a sus pacientes es, por lo tanto, una cuestión de conceptos básicos de comunicación. Y sin embargo, cada vez que planteo esta pregunta a los médicos, la mayoría de las veces se encuentra con desconcierto. Cuando insisto en las respuestas, recibo declaraciones de que buscan información clínicamente relevante o, con menos frecuencia, un "quizá no sé" un poco más sincero.

Por lo tanto, me gustaría sugerir que, en contraste con la perspectiva dominante, la comunicación clínica no debe verse en términos de las habilidades que se emplean, sino principalmente en términos de los objetivos logrados a través de ella. Es considerablemente más importante que pueda decirme por qué parafraseó o reflejó lo que dijo el paciente que lo que hizo. Esto se debe a que cada vez que hablas, como médico, logras cosas; desde mi respuesta, hasta la construcción de nuestra relación, todo el camino hasta que me escucharon. Es comprender lo que quiere lograr lo que lo convierte en un comunicador consciente y deliberado que conoce su papel en la interacción particular en la que se encuentra. Tomar en cuenta el uso de sus habilidades comunicativas debe verse como secundaria y accesoria a tal conocimiento (el de los objetivos de la comunicación).

Considere ahora otro extracto (nuevamente traducido del polaco), que es parte de un intercambio más largo sobre la relación de la paciente con el padre de su hijo:

• Doctor: "Entonces, medio año después de que nació el niño, te separaste".
• Paciente: "¿Es relevante?"
• Doctor: "Oh, simplemente, solo historia familiar. Solo una entrevista".

El paciente desafía la pregunta que le hacen cuestionando su justificación. Me gustaría especular que el desafío resulta de la sospecha de que el médico se toma libertades al ser demasiado curioso sobre la vida del paciente. Curiosamente, sin embargo, el médico no responde la pregunta del paciente. Lo que es crucial aquí es que el médico implícitamente afirma su derecho a hacer su pregunta porque es una entrevista. Una vez más, no está claro si el clínico realmente sabía por qué ella había hecho la pregunta; el desafío del paciente la tomó por sorpresa. O tal vez realmente quería insistir en su derecho a hacer cualquier pregunta.

La comunicación entre el médico y el paciente se rompe precisamente porque la pregunta implícita "¿por qué dices esto?" No obtiene respuesta. El paciente no sabe por qué el médico le hace la pregunta y el médico no explica. También vale la pena señalar que, en la interacción que sigue (sin citar aquí), el paciente cambia el tema y no proporciona una respuesta a la pregunta del médico.

Y aquí yace mi punto final. En lugar de preguntarme por el lenguaje, preferiría mucho más preocuparme acerca de cómo un médico en particular habla con un paciente en particular, en una infinidad de configuraciones de médicos individuales y pacientes individuales. Aquí y ahora, ¿por qué dices esto? ¿Qué tan útil es lo que le dice a usted, a su paciente, a los dos? Este enfoque de la comunicación le permite priorizar sus objetivos, desde el clínico hasta el social y el institucional.