Prevención y características clínicas y microbiológicas | 12 FEB 18

Infecciones neonatales por Streptococo grupo B

Estudio sobre la prevención y características clínicas y microbiológicas de las infecciones neonatales por Streptococo del grupo B durante 7 años de vigilancia.
Autor/a: Roberta Creti, Monica Imperi, Alberto Berardi y colaboradores Pediatr Infect Dis J 2017;36:256–262
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Desde su aparición en la década de 1970, el estreptococo del grupo B (SGB) sigue siendo el patógeno más común responsable de la sepsis de inicio temprano en recién nacidos a término y prematuros y de la meningitis bacteriana en neonatos menores de 3 meses en países desarrollados1. Comúnmente, se identificaron dos patrones de síndromes clínicos neonatales causados por SGB: enfermedad de inicio precoz (EIP) que se presenta a los 0-6 días de edad y enfermedad de inicio tardío (EIT) que afecta a bebés de 7-89 días de vida.2

El estado de portador de las mujeres embarazadas (ME), que pueden estar colonizadas asintomáticamente con SGB en la vagina y/o recto (hasta 30%), representa el factor de riesgo primario para EIP. Por el contrario, las rutas predominantes de transmisión de la EIT siguen siendo poco entendidas, aunque la portación materna de SGB y el nacimiento prematuro pueden ser factores de riesgo3,4. También se informaron algunos brotes nosocomiales de EIT 3, 5, y la leche materna ha sido polémicamente sugerida como posible fuente de EIT.6-8

La prevención se basa en la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) en mujeres en riesgo de transmisión vertical de SGB. Las mujeres elegibles pueden ser identificadas por su cultivo de pesquisa prenatal de colonización de SGB (enfoque basado en la pesquisa) o en la evaluación de factores de riesgo obstétricos durante el parto (enfoque basado en el riesgo)9.

Una de las evidencias más convincentes de la efectividad de la PAI fue la significativa reducción de las tasas de incidencia de EIP10-15 . Lamentablemente, el examen prenatal y la PAI no cambiaron la incidencia de la EIT, y no hay estrategias específicas disponibles actualmente para su prevención.10

El SGB se diferencia tradicionalmente por diez polisacáridos capsulares específicos de tipo (serotipos Ia, Ib, II a IX) y antígenos de superficie de la familia de proteínas.16 El serotipo III (48,9%) es el más frecuente en todas las regiones con datos disponibles en el mundo occidental seguido por losserotipos Ia (22,9%), V (9,1%), Ib (7,0%) y II (6,2%).17

Los datos epidemiológicos sobre la distribución de los serotipos de SGB entre las mujeres portadoras y las infecciones neonatales (INs) en los países en desarrollo o de bajos/medianos ingresos son limitados, pero la distribución de serotipos es similar.9,18

La estructura genética de la población de SGB está compuesta por complejos clonales (CCs) bien definidos que están representados tanto en las portadoras de SGB como en la enfermedad. De hecho, el linaje CC-17 es un grupo muy homogéneo que está sobrerrepresentado entre los SGB aislados responsables de infecciones invasivas de aparición tardía en neonatos.19

Un estudio multicéntrico, realizado en Italia en los años 2007-2010, se ocupó de la recopilación de información sobre INs invasivas por SGB y de los programas de prevención adoptados por los centros de partos participantes, en ausencia de guías nacionales.20

La vigilancia multicéntrica no se mantuvo y la notificación, de manera voluntaria, de las infecciones neonatales invasivas por SGB se inició de nuevo en los años 2012-2014. Se compararon las características de las infecciones neonatales por SGB durante el estudio multicéntrico y los años 2012-2014 para evaluar las causas prominentes involucradas en su ocurrencia y su evolución en 7 años de vigilancia y política de prevención.


MATERIALES Y MÉTODOS

Esquema del estudio: años 2007-2010

Participaron del estudio una red regional establecida21, más 9 hospitales adicionales distribuidos geográficamente de forma uniforme con un total de aproximadamente 67000 nacimientos/año (aproximadamente un octavo del total de nacimientos anuales en Italiaen ese período). Se recolectó información sobre las estrategias de prevención adoptadas en el momento del parto en forma consecutiva de los nacimientos durante los años 2008-2009, de acuerdo con un cuestionario.

En total, se recolectaron 3501 cuestionarios, y se evaluó la adherencia a las recomendaciones del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)2, 10. Se recibió la notificación de 99 casos de infecciones neonatales por SGB en el período de junio ??de 2007 a diciembre de 2010.

El formulario incluía la recolección tanto de datos maternos (colonización prenatal, edad gestacional en el parto, etnia, modo de parto, factores de riesgo y PAI) como de datos neonatales (sexo, etnia, inicio de los síntomas, manifestación clínica, resultado y sitio de aislamiento de SGB).

Las infecciones neonatales por SGB incluyen solo casos comprobados por cultivo. La sepsis, el shock séptico y la bacteriemia fueron identificados de acuerdo a las definiciones de casos convencionales.21

Vigilancia de los años 2012-2014

La vigilancia pasiva se extendió a cualquier centro nacional disponible donde hubiera nacimientos. Se recolectaron 43 informes sobre infecciones SGB neonatales en 2012, 29 informes en 2013 y 23 informes en 2014. Sólo se recibieron veinticuatro cepas bacterianas.

Caracterización microbiológica

Durante el estudio multicéntrico, se recolectaron y fueron completamente caracterizadas 91 cepas de SGB de las INs más 320 cepas de SGB de la pesquisa prenatal. Las 24 cepas de SGB recibidas en los años 2012-2014 solo fueron serotipificadas. Los análisis de serotipos, la determinación de los marcadores de proteínas de superficie, la relación clonal y la resistencia a los antibióticos se realizaron como ya se describió22-25.

Consentimiento informado

Todos los datos de los cuestionarios fueron recolectados después de quelos pacientes, informados sobre el diseño del estudio, dieron su consentimiento para participar.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher y la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney para evaluar las variables categóricas y continuas entre grupos, respectivamente. Los valores de P de dos lados <0,05 se consideraron estadísticamente significativos (SPSS 17 para Windows, IBM).


RESULTADOS

Características clínicas

El examen rectal-vaginal tuvo un cumplimiento muy alto (96,4%) y la tasa de colonización materna por SGB (21,7%) fue consistente con la tasa de portación reportada en Europa Occidental e Italia 26-28. La administración de PAI fue variablemente consistente con las recomendaciones de los CDC entre las maternidades, yendo desde el 37,5% al 100%.

Debido a la falta de una guía de consenso nacional, también se administró la PAI, en proporción variable, a mujeres sin indicación de PAI (0,5%-31,5% de los casos).

Se administraron antibióticos de amplio espectro en combinación con penicilina en la mayoría de las cesáreas como parte de los protocolos de prevención de infecciones; sin embargo, algunas administraciones de PAI innecesarias no pudieron explicarse.

Características de las INs porSGB

La cesárea de emergencia fue el modo más frecuente de parto en los neonatos prematuros

En total, se reportaron 95 casos de EIP y 99 casos de EIT. La manifestación clínica más frecuente de la infección neonatal por SGB fue la sepsis (51,5%) seguida de la bacteriemia (15,5%), sepsis más meningitis (12,4%), meningitis (7,7%) y shock séptico (7,2%).

Otras manifestaciones clínicas menores fueron artritis séptica (2%) y celulitis (1,5%). La mayoría de los recién nacidos tuvo una recuperación completa (72,1%) pero 11,3% tuvieron secuelas permanentes; la mortalidad fue del 5,1%.

Aproximadamente el 30% de las infecciones neonatales por SGB afectó a los recién nacidos prematuros, particularmente bebés prematuros nacidos antes de la semana 35 de gestación, que coincide con el tiempo recomendado para la pesquisa del SGB prenatal. El estado materno de SGB era conocido en el trabajo de parto en el 70,6% de los casos, pero fue negativo en el 34,7% de las madres cuyos hijos posteriormente desarrollaron EIP.

La cesárea de emergencia fue el modo más frecuente de parto en los neonatos prematuros (20 de 32 partos) y también la causa principal de PAI perdida (23 de 32 casos). Asombrosamente, 9 de 26 madres habían sido sometidas al examen prenatal de SGB fuera de la edad gestacional recomendada (antes de las 35 semanas de gestación). Además de la prematuridad, tuvieron más frecuentemente factores de riesgo adicionales en los partos prematuros que en los nacimientos a término.

La mayoría de recién nacidos a término que desarrollaron EIP nacieron por vía vaginal (69,8%); el 81% de sus madres habían realizado la pesquisa prenatal de portación de SGB que fue negativa en 29/63 (46%) de los casos. También se observaron desviaciones de las recomendaciones de los CDC: la presencia de factores de riesgo se consideró una indicación para la administración de PAI incluso si la pesquisa prenatal de SGB era negativa. En casi todos los casos de EIP en los que se administró PAI (26 de 30 casos), su duración fue menor a 4 horas.

El análisis de las características de los 99 casos de EIT, indicó que los partos múltiples eran más frecuentes que en los casos de EIP (11,1% vs. 4,2%, respectivamente) y consideraron también neonatos a término. La edad media de la aparición de los síntomas fue mayor en neonatos prematuros que en neonatos a término, particularmente para aquellos nacidos antes de las 35 semanas de gestación (37,7 vs. 30,5 y 30,4 días, respectivamente; P=0,02).

Incluso si no había pronóstico para EIT, se investigaron el estado materno de SGB y la administración de PAI. La mayoría de las madres de recién nacidos a término afectados por EIT tuvieron pesquisa negativa para portación de SGB [37 de 60 (61,6%)] y no presentaban factores de riesgo en el momento del parto [54 de 65 (83%)]. La duración de la PAI fue de más de 4 horas en el 10,1% de los casos de EIT.

Distribución de serotipos entre poblaciones neonatales y maternas de SGB

Durante el estudio multicéntrico, el serotipo III fue el más frecuente (45%), casi 2 veces significativamente enriquecido en INs que en ME portadoras de SGBS (69,2% vs. 38,1%; P=0,00013). Por el contrario, los serotipos Ia, II y V se enriquecieron significativamente en ME (17,8% vs. 8,8% para serotipo Ia, P=0,03; 12,5% ??contra 4,4% para serotipo II, P=0,03; 20,6% vs. 9,9% para el serotipo V, P=0,01).

Otros serotipos menos frecuentes fueron Ib (2,2% IN y 5,9% ME), IV (1,1% IM y 2,5% ME) y IX (3,3% IN y 1,6% ME). No se identificaron los serotipos VII y VIII, y solo se identificó una cepa del serotipo VI en ME.

Tres cepas de SGB (1 aislada de EIT y 2 de ME) fueron no tipificables por métodos serológicos o de tipificación molecular (Tabla, contenido digital suplementario 1, http://links.lww.com/INF/C598); análisis posteriores demostraron que dos cepas tenían una deleción parcial del locus cps y el otro era un mutante capsular natural, que carecía de todo el locus capsular, posiblemente por un evento de recombinación.29

Por otro lado, el 87,7% de los casos de EIT fueron causados ??por el serotipo III. Este aspecto también fue confirmado por la serotipificación de las cepas de 24 SGB recolectadas en los años 2012-2014. Las ocho cepas de EIP pertenecían a los serotipos Ia (2 cepas), II (cepa 1), III (4 cepas) y V (1 cepa). Quince de las 16 cepas de SGB aisladas de EIT eran serotipo III.

Tipificación de Secuencias MultiLocus (TSML) y análisis clonal

El análisis TSML identificó un total de 43 tipos de secuencias (TSs), de los cuales 12 fueron nuevos TSs identificados en este estudio. Las cepas maternas (126 TSML) mostraron 35 TSs y las cepas neonatales (48 TSML) mostraron 17 TSs. Aunque las cepas neonatales y maternas se pueden agrupar en los mismos 6 CCs (CC-1, CC-12, CC-17, CC-19, CC-23 y CC-24), solo se compartieron 9 TSs entre cepas neonatalesy maternas.

 

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