Eliminación de la determinación de CPK-MB

► Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las causas principales de mortalidad. La definición de infarto agudo de miocardio (IAM), actualizada en 2012, le otorga un papel preponderante a la troponina cardiaca (TnC); esto se debe a la especificidad por el tejido cardíaco y a su elevada sensibilidad clínica. La TnC también es el biomarcador elegido por diferentes sociedades científicas, tanto del campo de la medicina como de la bioquímica.

La banda miocárdica de la creatinquinasa (CK-MB [creatine kinase-myocardial band]) solo se postula como una alternativa si no se cuenta con la posibilidad de determinar la TnC. Según la American Heart Association, la CK-MB no proporciona información adicional a la de la TnC y, por lo tanto, no debería utilizarse.

Según se informó, en gran cantidad de pacientes se solicitan biomarcadores cardíacos en las salas de emergencia. Un estudio estimó que se solicitó la determinación de TnC y CK-MB de manera conjunta en el 16.9% de las visitas al departamento de emergencias.

Si esto se extrapola a las consultas de emergencias de los EE.UU., se gastarían 416 millones de dólares por año en la determinación de los biomarcadores; esto, sin tener en cuenta los gastos agregados y el daño potencial por los requerimientos de nuevos estudios debido a falsos positivos.

Previamente, la CK-MB era fundamental para el diagnóstico del IAM y se sigue utilizando a pesar de que es sabido que actualmente la TnC es el biomarcador de elección. El 77% de los laboratorios de los EE.UU. realiza determinaciones de CK-MB de manera regular y el 77% de los médicos de los centros académicos aún la utilizan.

Esto se ha atribuido a la reticencia de los médicos a depender solo de la TnC en situaciones determinadas. Por último, en 2010, un informe conjunto de 7 centros médicos académicos sugirió que la CK-MB es una de las 10 pruebas que perdieron valor.

► Información detrás de las recomendaciones

La CK-MB no proporciona un valor incremental y su eliminación conduce al ahorro de millones de dólares de gasto en salud sin afectar la calidad de la atención

Numerosos estudios compararon la CK-MB con la TnC con respecto a la precisión diagnóstica para el diagnóstico del IAM, la evaluación del reinfarto y el pronóstico luego de eventos cardiovasculares graves. La TnC tiene una sensibilidad del 99.2% para el diagnóstico del IAM y es más específica que la CK-MB, en tanto que se estimó que la especificidad de la TnC es del 92%, en comparación con 40% de la CK-MB.

Aproximadamente, el 10% de los pacientes con sospecha de IAM, con valores normales de TnC, presenta valores elevados de CK-MB. Además, el 25% de los casos que se definen como angina inestable según la CK-MB en niveles normales, se diagnostican como IAM de acuerdo con la determinación de la TnC.

En situaciones determinadas, como en presencia de insuficiencia renal, los valores de TnC suelen estar elevados sin que exista IAM; sin embargo, la CK-MB no aporta información adicional en estos pacientes, ya que también pueden ser falsos positivos.

 En cuanto a la rapidez para lograr el diagnóstico, no existían diferencias con los métodos iniciales de determinación, pero los ensayos nuevos de TnC de alta sensibilidad detectan el aumento más tempranamente. Además, la TnC aporta más información pronóstica: en el registro CRUSADE, los niveles de TnC se asociaron con mayor mortalidad, de manera independiente del valor de CK-MB. No obstante, los pacientes que presentaron valores normales de TnC y elevados de CK-MB no tuvieron peor pronóstico que aquellos con ambos valores normales.

Aunque existe una creencia generalizada de que la CK-MB es mejor que la TnC para evaluar la presencia de un reinfarto, no existen estudios que apoyen esta afirmación. De hecho, la TnC parece una mejor determinación porque sus valores no se ven afectados por la reperfusión. Además, en un estudio, los dos biomarcadores se elevaron de manera similar en el reinfarto.

También se ha debatido acerca de la necesidad de la medición de los biomarcadores luego de la intervención coronaria percutánea (ICP). No existe consenso respecto de la definición, el pronóstico o el tratamiento del IAM luego de una ICP, diagnosticado solo por la elevación de los biomarcadores.