Tratamiento de los episodios agudos de manía en el Trastorno Bipolar Tipo I

► Introducción

La prevalencia estimada de trastorno bipolar (TBP) en la población general es del 2%. La enfermedad se asocia con consecuencias desfavorables en términos de años de vida ajustados por incapacidad. Durante mucho tiempo y de acuerdo con las recomendaciones de la American Psychiatric Association, el litio y el ácido valproico han sido los fármacos de primera línea para el tratamiento del TBP con manía grave o en fase mixta.

Sin embargo, ninguno de estos agentes induce efectos sedantes rápidos, de modo que no son eficaces para el tratamiento de la manía aguda. En este contexto, se suelen agregar estabilizadores del estado de ánimo al tratamiento convencional con antipsicóticos.

Los antipsicóticos típicos, como el haloperidol y la clorpromazina, se asocian con efectos adversos graves, como síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática y daño hepático; en cambio, los antipsicóticos atípicos –entre ellos, la risperidona y la olanzapina, utilizadas en los pacientes con esquizofrenia– son eficaces y bien tolerados.

Diversos estudios controlados con placebo mostraron que la olanzapina, utilizada sola o en combinación con otros antipsicóticos, ejerce efectos contra la manía aguda; también se ha verificado que la droga es más eficaz que el litio o el ácido valproico. Sin embargo, la mayor parte de la información se obtuvo de estudios realizados en poblaciones caucásicas. 

El objetivo del presente estudio fue investigar la eficacia y la seguridad de la terapia combinada con olanzapina y ácido valproico para el tratamiento de los episodios de manía aguda en pacientes con TBP y comparar la utilidad de la terapia combinada, respecto de la monoterapia con olanzapina o ácido valproico, en pacientes de China.

► Pacientes y métodos

Se incorporaron 120 pacientes (60 hombres y 60 mujeres) con un primer episodio agudo de manía, no tratados previamente. La edad promedio fue de 30.7 años (19 a 60 años) y el diagnóstico se estableció con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La gravedad del TBP se determinó con la Young Mania Rating Scale (YMRS); solo se incluyeron pacientes con 17 puntos o más en esta escala.

La investigación tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Los pacientes del grupo A fueron asignados al tratamiento con valproato de sodio en dosis inicial de 0.6 g/día (dos a tres veces por día, por vía oral), con incrementos graduales hasta llegar a 1.2 a 1.8 g diarios.

Los pacientes del grupo B recibieron olanzapina en dosis de 10 mg por día, mientras que los sujetos del grupo C fueron tratados con ambos fármacos. El tratamiento se prolongó durante 4 semanas y se interrumpió en los pacientes que presentaron efectos adversos graves o en quienes la enfermedad se agravó.

El criterio principal de valoración fue el cambio promedio en el puntaje total de la YMRS, en tanto que las modificaciones en la Clinical Global Impression-Bipolar (CGI-BP) fueron un criterio secundario de valoración.

La respuesta clínica se estableció en los pacientes que presentaron una reducción del 50% o más en el puntaje de la YMRS. Los controles se realizaron una vez por semana. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos clínicos, bioquímicos y electrocardiográficos y, específicamente, el aumento de peso del 5% o más y las reacciones extrapiramidales, valoradas con la Simpson-Angus Scale.

El análisis estadístico se realizó en la población por intención de tratar. Los datos continuos y categóricos se analizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney y de chi al cuadrado, respectivamente. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

► Resultados

Cuarenta pacientes integraron el grupo A, pero solo 18 hombres y 19 mujeres completaron el protocolo. La edad promedio de estos participantes fue de 31.7 años, en tanto que la enfermedad tenía una duración promedio de 13.6 ± 6.2 días (9 a 17 días). En el grupo B se incluyeron 40 pacientes de 30.9 años en promedio; 19 hombres y 20 mujeres completaron el estudio; la enfermedad tenía una duración promedio de 14.6 ± 5.1 días (9 a 21 días).

El grupo C abarcó otros 40 pacientes de 30.2 años en promedio; 18 hombres y 20 mujeres completaron el ensayo; la enfermedad tenía una duración promedio de 12.7 ± 5.8 días (7 a 18 días). No se registraron diferencias importantes entre los grupos, en términos de la edad, el sexo o la duración de la enfermedad, como tampoco en el porcentaje de sujetos que completó el protocolo (92.5%, 97.5% y 95% en los pacientes de los grupos A, B y C, respectivamente).

Dos pacientes del grupo A interrumpieron el tratamiento por falta de eficacia; un participante del grupo B abandonó el protocolo por efectos adversos (aumento de peso de 5.2% en 2 semanas y sedación intolerable), en tanto que 2 sujetos del grupo C interrumpieron la terapia por efectos adversos (5.6% de aumento de peso en 3 semanas en un caso y aumento de la concentración de la alanina aminotransferasa de 42 U/l a 467 U/l en otro paciente).