Tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar

Introducción y objetivos

En el presente artículo se describen las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) elaboradas por el International College of Neuro-Psychopharmacology. Se incluyen una revisión sistemática de la literatura especializada y los resultados de los estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre el tratamiento de los pacientes en las diferentes etapas de la enfermedad. Finalmente, se clasifican las opciones terapéuticas según su eficacia y tolerabilidad y se presenta un algoritmo que debe ser evaluado en la práctica clínica.

Las recomendaciones de elaboraron mediante la búsqueda sistemática de información obtenida en estudios controlados y aleatorizados, análisis post hoc de dichos estudios, metanálisis y revisiones y recomendaciones terapéuticas anteriores. Se buscó información en la base de datos MEDLINE; se seleccionaron 57 artículos relacionados con las recomendaciones y 569 publicaciones sobre estudios controlados y aleatorizados, entre otros.

Manía aguda

Monoterapia

La monoterapia con litio en los pacientes con manía aguda es eficaz, aunque el efecto terapéutico es más tardío respecto de lo observado con la administración de antipsicóticos. No se cuenta con información específica sobre su eficacia en los pacientes con cuadros mixtos.

Es posible que el efecto terapéutico se produzca sobre los síntomas maníacos y psicóticos y no sobre los depresivos. La discontinuación del tratamiento con litio se vinculó muchas veces a la aparición de efectos adversos, como náuseas, vómitos, mareos, cefaleas, insomnio, temblor y diarrea.

La monoterapia con valproato fue útil en los pacientes con manía aguda. Se desconoce su efecto sobre los síntomas psicóticos, pero no parece tener un efecto positivo sobre los síntomas depresivos. Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia, náuseas, mareos y estreñimiento.

La eficacia y la seguridad de la carbamazepina en los pacientes con manía se confirmaron en diferentes estudios. El fármaco también sería beneficioso en presencia de síntomas depresivos concomitantes. Los efectos adversos más frecuentes incluyen mareos, náuseas, somnolencia e hipercolesterolemia.

La clorpromazina resultó eficaz en los pacientes con manía aguda, con una acción más rápida en comparación con el litio. En cuanto al haloperidol, también se informó su eficacia y seguridad, sobre todo en los pacientes con síntomas psicóticos, aunque se observó un aumento del riesgo de depresión a corto plazo. Debe considerarse que puede provocar síntomas extrapiramidales, aumento ponderal y somnolencia, entre otros efectos adversos.

La olanzapina también fue eficaz en los pacientes con manía o con episodios mixtos aun en presencia de síntomas psicóticos, en tanto que la quetiapina también lo fue en los pacientes con manía aguda y depresión concomitante. El uso de aripiprazol fue eficaz en la mayoría de los estudios efectuados en pacientes con cuadros agudos maníacos o mixtos, incluso en aquellos con ciclado rápido, en tanto que el uso de risperidona se asoció con eficacia terapéutica en los pacientes con manía y síntomas depresivos. Otros antipsicóticos eficaces en pacientes con manía aguda son la ziprasidona, la asenapina, la paliperidona y la cariprazina.

Los estudios de comparación entre los diferentes fármacos indicaron una asociación entre la eficacia y la frecuencia de efectos adversos. Hasta el momento no se cuenta con datos concluyentes, aunque puede sugerirse que los antipsicóticos y el litio son más eficaces que el valproato y la carbamazepina, a menos que se empleen dosis de carga de estos últimos. Además, los antipsicóticos tienen una acción más rápida que otros fármacos. En cuanto al efecto sobre la depresión, el haloperidol la generaría con mayor frecuencia.

Tratamiento combinado

La combinación de valproato con antipsicóticos típicos se asoció con un aumento de los índices de respuesta en los pacientes con manía aguda en comparación con la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo. Lo mismo se observó al combinar litio con quetiapina o con haloperidol, lorazepam, carbamazepina, tamoxifeno y alopurinol. En cambio, la combinación de antipsicóticos con carbamazepina no brindó ventajas, posiblemente debido a que esta última induce el metabolismo y disminuye el nivel plasmático de los antipsicóticos.

Debe considerarse que la combinación de fármacos aumenta el riesgo de efectos adversos. Puede indicarse que la combinación de antipsicóticos con litio o valproato es casi siempre beneficiosa, en tanto que el tamoxifeno y el alopurinol son útiles para combinar con estabilizadores del estado de ánimo. En los pacientes con respuesta parcial o cuadros resistentes, puede recomendarse el agregado de ciertos antipsicóticos al tratamiento con litio o valproato, el uso de alopurinol o la combinación de litio con carbamazepina u oxcarbazepina, aunque es necesario contar con más estudios al respecto.

Depresión bipolar aguda

Monoterapia

Los resultados sobre la monoterapia con litio en los pacientes con depresión bipolar son confusos. Según lo hallado en un estudio reciente, el fármaco no resultaría útil. En cuanto a los antiepilépticos, es posible que el valproato sea eficaz, en especial en los pacientes con TBP de tipo I o en presencia de ansiedad, aunque no se cuenta con información suficiente al respecto.

La carbamazepina también fue útil, pero no hay estudios suficientes sobre su eficacia, en tanto que la lamotrigina no sería de valor en los pacientes con depresión bipolar aguda. No se recomienda la monoterapia antidepresiva en los pacientes con depresión bipolar, ya que la información no es concluyente y hay riesgo de viraje maníaco o hipomaníaco.

Hasta el momento, no se conoce con certeza la utilidad de la monoterapia con olanzapina en los pacientes con depresión bipolar. En cambio, la quetiapina resultó eficaz en presencia de depresión bipolar, aun en los pacientes con ansiedad comórbida. Tampoco hay datos concluyentes sobre la utilidad del aripiprazol en los pacientes con depresión bipolar y la ziprasidona no resultaría útil.

La lurasidona tuvo un efecto favorable sobre los síntomas depresivos y de ansiedad en los pacientes con TBP, pero es necesaria más información al respecto. En general se desaconseja el uso de monoterapia en la depresión bipolar.

Tratamiento combinado

Según los datos disponibles, la combinación de olanzapina y fluoxetina es superior en comparación con la monoterapia con olanzapina en los pacientes con depresión bipolar. El agregado de pramipexol al tratamiento con litio o valproato fue de utilidad en los pacientes bipolares de tipo II con depresión aguda. También se informó la utilidad del agregado de inositol al tratamiento con litio o valproato.

Los pacientes que presentan un episodio depresivo y reciben litio pueden beneficiarse con el agregado de lamotrigina, L-sulpirida u oxcarbazepina. En cambio, la imipramina no resultó útil y, al igual que la venlafaxina, se asoció con un aumento del riesgo de viraje del estado de ánimo. En otro estudio se informó la utilidad del agregado de modafinilo o armodafinilo al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo en pacientes con depresión bipolar. Es necesario contar con estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.