Ansiedad en niños con síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica

► Resumen

El síndrome de fatiga crónica (SFC) / encefalomielitis miálgica (EM) es una condición crónicade etiología desconocida que consiste en fatiga incapacitante, malestar, dificultad para dormir, dolores articulares/musculares y dificultad para concentrarse.¹ La prevalencia de SFC/EM en adolescentes varía de 0,5% a 2,4%, dependiendo de los criterios diagnósticos y de la metodología utilizada.^2-4

El SFS/EMpuede tener un impacto muy debilitante en niños, con un estudio que muestra una tasa de asistencia escolar ≤40% en casi dos tercios (62%) de los niños con SFC/EM.⁵Además, los niños con SFC/EM experimentandificultad para concentrarse y disminución dela función cognitiva lo que tiene unimpacto significativo en su aprendizaje y en su educación.⁶

La ansiedad es un estado de salud mental relativamente común; en la población general, se estima que entre el 5% y el 19% de todos los niños sufren de ansiedad.⁷ Los niños con SFC/EMexperimentan mayores tasas de ansiedad que la población normal, con un estudio que muestra tasas del 38% en adolescentes mujeres.⁸ Específicamente, la ansiedad por separación y la fobia social se encontró que eran los subtipos más prevalentesde ansiedad en el SFC/EM pediátrico.⁸

Los niños con una enfermedad crónica podrían estar más ansiosos como una reacción a estar enfermos, el "entorno amenazador" de una enfermedad crónica u otros factores psicológicos como resultado de su condición.⁹

No está claro si los niños con SFC/EM desarrollan ansiedad como resultado de su condición o si las dificultades psicológicas pueden plantear una vulnerabilidad parael desarrollo del SFC/EM² o si un factor externo podría aumentar la probabilidad de que un individuo desarrolle tanto ansiedad como SFC/EM. Ser diagnosticado con SFC/EM tiene un impacto sustancial en la vida social y académica, lo que potencialmente podría contribuir al desarrollo de angustia, incluyendo depresión y/o ansiedad.¹⁰

Esto puede verse agravado por el estigma que rodea al SFC/EMy la incapacidad de explicar completamente esta enfermedad, lo que resulta en incertidumbre.^{10 11} También es posible que un mecanismo biológico sea responsable tanto del desarrollo delSFC/EMy de la ansiedad, con alguna evidencia de que los niveles de cortisol están implicados en el SFC/EM en los niños y con  una clara evidencia de queel cortisol está vinculado a la ansiedad. ^12-14

La ansiedad puede tener un impacto negativo en la recuperación en el SFC/EM pediátrico al afectar la capacidad de un individuo para seguir el tratamiento basado en la evidencia para el SFC/EM, que incluye el aumento gradual de sus niveles de actividad.

Por ejemplo, en niños, si el objetivo del tratamiento para el SFC/EM fue aumentar gradualmente la asistencia a la escuela, la ansiedad acerca de ir a la escuela puede evitar que lo hagan. Por lo tanto, la ansiedad comórbida puede necesitar ser un objetivo específico de tratamiento en el SFC/EM pediátrico. Los objetivos de esta revisión son establecer lo que se sabe sobre los enfoques de tratamientopara la ansiedad en niños con SFC/EM y qué se sabe sobre el impacto de la ansiedad comórbida en el resultado del SFC/EM.

El SFC/EM pediátrico es una enfermedad severa debilitante que causa niveles significativos de ausencia escolar

► Métodos

♦ Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda para esta revisión sistemática incorporóel uso de la biblioteca Cochrane y OVID para buscar las bases de datos Medline, Embase y psychINFO. La estrategia de búsqueda se diseñó con un especialista en informática para incluir los conceptos 'pediátrico' y 'SFC/EM'. Los límites se aplicaron de acuerdo con los criterios de inclusión.

Las búsquedas finales se realizaron en julio de 2016. El protocolo completo se puede encontrar en el Registro Prospectivo de Protocolos de Revisión Sistemática (PROSPERO) (http: //www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp? ID=CRD42016043488). El protocolo no fue revisadodespués del registro, aunque los términos de búsqueda fueron ligeramentemodificados, y los términos finales de búsqueda están disponibles como información suplementaria 1 en línea.

No se buscó en la literatura gris, pero las listas de referenciasde todos los artículos incluidos se investigaron manualmente. Los estudios extranjeros se consideraron para su inclusión con laayuda de los hablantes nativos que colaboraron en la traducción de estos para determinar si los estudios cumplían con los criterios de inclusión.

♦ Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios:

Participantes

•  Niños menores de 18 años;

•  Tener diagnóstico deSFC/EM definido usando los criterios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.¹⁵o del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (2007) o los criterios Oxford.

Intervenciones

•  Estudio longitudinal (ensayo sobre tratamiento o estudio de cohorte observacional).

Comparación

•  Cualquiera o ninguna.

Resultados

•  El estudio incluyó una evaluación validada de la ansiedad a nivel basal y medidas repetidas tanto para ansiedad o fatiga en una escala validada.

♦ Selección del estudio

La pesquisa inicial fue por título y resumen para evaluar la elegibilidad. Posteriormente, se revisaron los textos completos de los artículos potencialmente elegibles para determinar si cumplían con todos los criterios de elegibilidad. Dos revisores (de un grupo de cinco revisores, incluidos SS, ML, VR, NL y AB) de forma independiente evaluaron los trabajos en cada etapa. Las diferencias de opinión se resolvieron mediante discusión, supervisada por EC, con referencia al protocolo de revisión.

♦ Extracción de datos

En todos los artículos incluidos, los datos se extrajeron utilizando formularios de extracción de datos, recopilando información como la definición de SFC/EM utilizada, el tratamiento / las intervenciones provistas, la definición de respuesta, los detalles de la configuración del estudio, cómo reclutaron a los niños para el estudio, la fecha del estudio y las características de los niños (incluyendo la edad). Tres revisores (SS, ML, NL) realizaron de forma independiente este proceso.

♦ Evaluación de calidad

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo Cochrane, así como las herramientas del Programa de Habilidades Críticas de Evaluación.^16-18 Esto se hizo tanto para estudios observacionales como para ensayos controlados aleatorios (ECA).

♦ Síntesis de datos

No hubo suficientes datos comparables para emprender un metanálisis. Por lo tanto, se realizó una síntesis narrativa.

► Resultados

♦ Identificación de estudios

Se encontraron un total de 1274 registros por búsqueda de bases de datos, y luego de que se eliminaron los duplicados, quedaron 1074. Doscientos veintitrés artículos fueron revisados en su totalidad; sin embargo, solo nueve documentos fueron elegibles de ocho estudios. Se incluyó un estudio extranjero (español) en esta revisión, y otros tres fueron considerados no elegibles en la revisión de texto completo (holandés, alemán y español).

♦ Evaluación de calidad

Se incluyeron en esta revisión sistemática cinco estudios observacionales y tres ECA. La mayoría de los estudios tenían un objetivo focalizado claro, aunque ninguno de los estudios incluidos estaba enfocado específicamente en el cambio en la ansiedaden el SFC/EM pediátrico como resultado primario. Los participantes fueron reclutados de manera aceptable en la mayoría de los estudios.

Los ECAs se juzgaron más robustos y con menos riesgo de sesgo; los grupos de participantes fueron comparables en el punto de aleatorización y los grupos también fueron tratados de igual manera aparte del tratamiento experimental bajo investigación. Un ECA usó un placebo, ¹⁹ mientras que los otros dos utilizaron una comparación de tratamiento activo (tratamiento como de costumbre).^{6 20-22}

Para los estudios observacionales, uno fue un estudio de casos y, por lo tanto, con alto riesgo de sesgo.²³Para el resto de los estudios observacionales, ^{2 24-26} el riesgo de sesgo fue bajo o poco claro; la exposición y el resultado se midieron con precisión para reducir el sesgo en la mayoría de los estudios y el tiempo de seguimiento se consideró suficiente. La evaluación de la calidad está disponible como información adicional en lainformación complementaria 2 en línea.

♦ Características del paciente y del estudio

La ansiedad se midió mediante cuestionarios de autoinforme incluyendo la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria(HADS en inglés),²⁷, el Inventario de Ansiedad por Rasgos Estatales para Niños (STAIC en inglés), ²⁸la Escala de Ansiedad Infantil Spence (SCAS en inglés) ²⁹y la Escala de Ansiedad Multidimensional para Niños (MASC en inglés).³⁰ Un estudio usó una entrevista de diagnóstico, la Evaluación de Desarrollo y Bienestar (DAWBA en inglés) ³¹.

Los tamaños de muestra variaron de 1 a 135 y las edades oscilaron entre 11 y 19 años. La mayoría de los estudios diagnosticaron a losparticipantes de acuerdo con los criterios de los CDC¹⁵. La mayoría de los participantes eran mujeres en todos los estudios, lo que es consistente con la epidemiología del SFC/EM del adolescente.³²

♦ Tratamiento de la ansiedad en niños con SFC/EM

Ningún estudio tuvo como objetivo específico a la ansiedad en niños con SFC/EM. De los ocho estudios incluidos, dos^{2 26} fueron estudios longitudinales de cohortes observacionales. Estos dos estudios no probaron una intervención y, por lo tanto, no fueron informativospara establecer que se sabe sobre los tratamientos para niños con SFC/EM y ansiedad.

De los seis estudios de tratamiento, cuatro utilizaron un enfoque deterapia cognitiva conductual (TCC),uno usó un enfoque conductual y otro utilizó gammaglobulina por vía intravenosa. Los resultados primarios incluyeronfatiga^{20 22 24 25 33}, discapacidad o función²³ y asistencia a la escuela.^{20 22 24 25 33 34} Todos los estudios midieron la ansiedad como un resultado secundario.

Los elementos comunes de los cinco comportamientos cognitivos y las intervenciones conductuales parecen ser la inclusión de un enfoque gradual para administrar la actividad y emplear estrategias para abordar elementos cognitivos tales como creencias relacionadas con las  enfermedades y predicciones negativas sobre el futuro donde sea necesario.

Lasintervenciones variaron considerablemente en la duración del tratamiento (12 semanas a 1 año), la duración de las sesiones (sin contacto directo con el terapeuta / 30 min / 60 min) y la modalidad de tratamiento (cara a cara, porteléfono, módulos entregados por internet con consultas con terapeutas por internet).