Epidemiología de la otitis media aguda

Introducción

En la década de 1980, se llevó a cabo en Boston, Massachusetts, un estudio de cohorte prospectiva sobre la epidemiología de la otitis media aguda (OMA) en 698 niños que fueron observados al menos los primeros 3 años de vida.¹ En ese período de tiempo, la presencia de fluido detrás de la membrana timpánica (MT) se consideró evidencia de OMA, la amoxicilina fue el principal antibiótico prescrito y estaban disponibles pocas alternativas de antibióticos.

Se re examinaba a los niños rutinariamente después de la OMA, y la persistencia del líquido detrás de la MT era considerada evidencia de fracaso del tratamiento antibiótico y se prescribían antibióticos adicionales.² No estaba disponible ninguna vacuna para prevenir la OMA causada por cualquiera de las bacterias predominantes otopatógenas. En las tres décadas desde la publicación de ese trabajo seminal, ocurrieron cambios importantes en la definición de OMA, la demografía, la modificación de los factores de riesgo de OMA, los tratamientos antibióticos, las rutinas de seguimiento y las vacunas.

De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, ocurren anualmente más de 5.000.000 de casos de OMA en niños estadounidenses, lo que lleva a> 10.000.000 prescripciones anuales de antibióticos y ~30.000.000 consultas médicas anuales. ^3-6 Es la afección más común tratada con antibióticos, y es motivo de preocupación el aumento de la incidencia de resistencia a los antibióticos entre los organismos responsables de la OMA.

Los autores comenzaron un estudio prospectivo, longitudinal de una cohorte de niños en sus primeros 3 años de vida en Rochester, Nueva York, para reevaluar la epidemiología, la etiología y la inmunobiología de la OMA durante la era de la vacuna antineumocócica conjugada (PCV por su sigla en inglés).^7-16 Lo central en el diseño del estudio de los autores fue la confirmación microbiológica de casi todos los diagnósticos de OMA por cultivo de fluido del oído medio (FOM) recolectado por timpanocentesis (una técnica raramente utilizada en todo el mundo). ^6,17

El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis son los 3 principales otopatógenos que causan OMA, ^6,17pero la implementación de programas de inmunización infantil contra        S pneumoniae llevó a cambios en la proporción de las infecciones causadas por estos organismos.^{10, 14-16}

Aquí, los autores describen la epidemiología de la OMA en base a su estudio de los últimos 10 años (2006-2016). Las principales diferencias desde el estudio de los años ochenta incluyen una definición mucho más estricta de OMA y de fracaso del tratamiento antibiótico, la aparición de resistencia a los antibióticos entre 3 de los otopatógenos bacterianos dominantes, y la consecuencia de la incorporación de la PCV.

Se determinó la influencia de las PCVs sobre la incidencia, la demografía de aquellos que experimentan OMA, los factores de riesgo para la OMA y la etiología en esta gran cohorte dirigida prospectivamente. Análogamente, se realizó la caracterización de los factores que contribuyen a la propensión a la otitis, en los niños que sufren de otitis media recurrente con ≥ 3 episodios dentro de los 6 meses o ≥4 en un año.

► Métodos

♦ Población de pacientes

Los niños incluidos en este estudio estaban dentro de sus primeros 3 años de vida y fueron reclutados como parte de una cohorte prospectiva como fue descrito previamente.¹³Se reclutaron niños sanos de término a los 6 meses de edad y se manejaron con recolección de muestras nasofaríngeas y de sangre a intervalos regulares de los 6 a los 36 meses (consultas de los 6-, 9-, 12-, 15-, 18-, 24- y 36 meses) y en cada episodio de OMA. El estudio fue aprobado por la Universidad de Rochester y la Junta de Revisión de Temas de Investigación del Hospital General de Rochester.

► Definiciones

1. (A) OMA: El diagnóstico de OMA fue hecho por 2 otoscopistas validados. Se diagnosticó OMA con un inicio agudo de una posible otalgia y si tenían MTs con: (a) abultamiento leve, moderado o severo, (b)si se observaba completamente opacificada o con un derrame nebuloso o purulento, y (c) si la movilidad de la MT estaba reducida y / o ausente, en forma consistente con las guías de la Academia Americana de Pediatría 2013.⁵

(B) Definición estricta de propensión a la otitis (ePO): Se consideró que un niño tenía ePO si él o ella experimentó por lo menos 3 episodios de OMA dentro de los 6 meses o al menos 4 episodios de OMA en un año.

(C) No propensión a la otitis (NPO): Un niño que no tuvo episodios de OMA o con baja frecuencia de episodios de OMA.

(D) Fracaso del tratamiento antibiótico: Si un niño regresó a la consulta con síntomas y signos de OMA dentro de las 2 semanas posteriores a la recepción de tratamiento antibiótico por un episodio de OMA previo, ese episodio fue considerado fracaso del tratamiento de la OMA y se realizó una segunda timpanocentesis.

2. Tratamiento:Luego del diagnóstico de la OMA, cada niño recibió una dosis alta de amoxicilina y / o clavulanato por 5 días sin distinguir la edad del niño.¹⁸ En base a los resultados del cultivo de la timpanocentesis que identifica la frecuencia de otopatógenos resistentes a la amoxicilina en la población estudiada (50% del H influenzae y el 100% de M catarrhalis son productores de β-lactamasa), los pacientes son tratados predominantemente con amoxicilina-clavulanato.

Un curso corto de 5 días de tratamiento se basa en la investigación propia de los autores ¹⁸ y en un protocolo de Bases de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane que muestran un beneficio marginal en el tratamiento antibiótico de 10 días sobre el de 5 días.¹⁹Los niños alérgicos a la amoxicilina o que anteriormente no habían tolerado la amoxicilina y / o clavulanato recibieron cefdinir (~ 15% de los casos).

3. Factores de riesgo para OMA: Se administró un cuestionario a los padres detallando el sexo, la raza y la etnia, la asistencia a la guardería y si el niño estaba expuesto a humo de tabaco en forma pasiva en casa (tabaquismo de los padres).

4. Antecedentes familiares de OMA recurrente: Una historia de OMA recurrente en un hermano o en los padres se consideró si tenían > 3 episodios de OMA o una cirugía de inserción de tubos en el oído por FOM persistente o recurrente en un hermano o cualquiera de los padres, antes de que el niño fuera matriculado en el estudio.

5. Amamantamiento: Los autores definieron la duración de la lactancia materna preguntando a los padres cuán a menudo el niño fue amamantado a los 6 meses de edad, proporcionando a los padres los siguientes porcentajes: 0%, 50%, o el 100% del tiempo.

6. Atopia: Un niño con atopia presentando reacciones alérgicas de hipersensibilidad a uno o más de los siguientes: eccema, rinitis alérgica o asma alérgica.

7. Estado de vacunación: Todos los niños del estudio recibieron 4 dosis ya sea de PCV 7-valente (inscritos antes de abril de 2010) o PCV 13-valente(inscrito después de abril de 2010) a los 2, 4 y 6 meses de edad con un refuerzo a los 15 meses, junto con el esquema de inmunización regular pediátrico.

► Recolección de muestras y microbiología

Los detalles de la recolección, procesamiento y análisis de las muestras se describieron anteriormente. 1^{3, 20,21}Se realizó la timpanocentesis y se obtuvieron 50 a 250 μl de FOM. Se aislaron bacterias de FOM según los procedimientos de cultivo de laboratorio estándares. Se realizaron pruebas de susceptibilidad a los antibióticos como se describió anteriormente.^{14, 16}

► Análisis de los datos

Los odds ratios de los factores de riesgo fueron calculados utilizando regresiones logísticas múltiples con OMA u otitis recurrente como resultado. Los modelos al comienzo contenían todas las variables con interacciones bidireccionales, y se realizó un modelo de selección paso a paso tanto en ambas direcciones hacia adelante así como en retroceso usando el criterio de información Bayesiano en la R versión-3.1.1. Para la distribución de los otopatógenos en el FOM durante la OMA tanto en las poblaciones ePO y NPO, se utilizó una diferencia en las pruebas de proporciones (χ² o prueba exacta de Fisher). Se consideró significativo un valor de p <0,05.

► Resultados

La asistencia a guardería fue el predictor único más fuerte de OMA y de convertirse en ePO

♦  Demografía e incidencia de OMA

Los datos fueron analizados para 615 niños que fueron controlados por al menos 2 años después de la inscripción a los 6 meses de edad. El número medio de episodios de OMA disminuyó de 0,38 por niño durante el año 1 a 0,15 por niño en el año 3. A la edad de 1, el 23% de los niños tuvieron ≥1 episodio de OMA y el 3,6% presentaron ≥ 3 episodios. El pico de incidencia de OMA ocurrió ~ 12 meses de edad. En la población del estudio, 26 niños tuvieron fracaso del tratamiento de la OMA (~ 5%), los cuales fueron diagnosticados nuevamente con OMA dentro de los 15 días siguientes al primer tratamiento antibiótico.

♦  Variables asociadas con el aumento del riesgo de OMA

Los análisis univariados de los factores revelan un número de variables significativamente asociadas con un mayor riesgo de experimentar OMA en el primer, segundo, o tercer año de vida. Para ≥1 episodio de OMA en el primer año de vida, las variables incluidas fueron sexo masculino, antecedentes familiares de infección del oído, blancos no hispanos y asistencia a la guardería.

Una asociación negativa con la exposición al humo del tabaco fue atribuible a las interacciones con la raza. En el segundo y tercer año de la vida de los niños, solo la asistencia a la guardería y la historia familiar de OMA, respectivamente, estuvieron asociados significativamente con el riesgo de tener OMA.

Aunque la atopia y la lactancia materna no se asociaron significativamente con riesgo de OMA dentro de un grupo de edad particular, la atopia aumentó significativamente el riesgo de experimentar por lo menos 1 OMA a los 3 años de edad (P=0,011) y la lactancia materna disminuyó significativamente este riesgo (P=0,024).

Debido a que muchas de estas variables estaban estrechamente correlacionadas, los autores utilizaron regresión logística para explorar la contribución de cada variable al riesgo de OMA. El análisis multivariable mostró que la asistencia a la guardería, ser blanco no hispano y la atopia estaban asociados con riesgo de tener OMA; además, los niños que tenían hermanos además de una historia familiar de OMA tenían mayor riesgo de padecer OMA. La disminución del riesgo por la exposición al humo del tabaco se eliminó del modelo multivariable debido a las interacciones con la raza.

♦ Edad al primer diagnóstico de OMA

Para determinar la asociación entre el riesgo de padecer una OMA posterior y la edad al momento del primer diagnóstico de OMA, los autores incluyeron a 231 niños que experimentaron su primer episodio de OMA antes de los 3 años de edad. Los niños experimentando un primer episodio de OMA antes de los 12 meses de edad tenía un ~ 70% de posibilidad de experimentar al menos un episodio más de OMA. La regresión logística indicó que la edad en la que un niño experimenta por primera vez una OMA se asoció significativamente con episodios adicionales de OMA (P <0,0001), con edades más tempranas del primer episodio de OMA predisponiendo a los niños con más fuerza hacia futuros episodios de OMA.

♦ Variables asociadas con el aumento del riesgo de otitis media recurrente

El análisis univariado identificó al sexo masculino, el antecedente familiar de OMA y la concurrencia a guardería como significativamente asociado con la condición ePO. Debido a que muchas de estas variables estaban correlacionadas, se realizó una regresión logística multivariable, identificando al sexo masculino, los antecedentes familiares de OMA y la asistencia a la guardería como factores de riesgo de ePO, mientras que la lactancia materna fue protectora.

♦ Otopatógenos en niños ePO y NPO

La proporción de aislamientos en FOM de S. pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis cambió con el tiempo desde la introducción de las PCVs. El despliegue de las diferentes fórmulas de PCV fue seguido por cambios en la prevalencia relativa de S pneumoniae, H influenzae, y M catarrhalis.

En particular, dividiendo el periodo de estudio en 3 eras (pre-PCV: 1995-2001, PCV7: 2001-2010, PCV13: 2010-2016) se muestra una disminución significativa de la prevalencia deS pneumoniae y un aumento simultáneo de la prevalencia de M catarrhalis como patógenos causantes de OMA, especialmente desde la introducción de laPCV13.

El H influenzae ha seguido siendo un otopatógeno predominante, y los últimos datos de los autores de2016 revelan un aumento en la prevalencia de H influenzae. De 2006 a 2016, las muestras de cultivo de FOMno fueron positivos para ningún otopatógeno en el 27,6% ± 3,6% de los casos.

Durante el marco temporal de 2006-2016, se observaron las mismas proporciones de otopatógenos en los niños ePO y NPO excepto para H influenzae, que fue significativamente más prevalente en ePO(35,2%) que en NPO (25,8%, P=0,02). Múltiples otopatógenos fueron raramente aislados del FOM tanto en ePO como en NPO.

La proporción de aislamientos de S pneumoniae en el FOM que fueron susceptibles a la penicilina en forma intermedia fue del 24%, mientras que los resistentes a la penicilina fueron del 16%; los no susceptibles a la penicilina fueron del 40%. La proporción de H influenzae productor de β-lactamasa aislado del FOM(haciendo que los organismos sean resistentes a la amoxicilina) fue del 45%, y la proporción de M catarrhalis productora de β-lactamasa fue del 100%.