Prevención y control de infecciones en pediatría ambulatoria

► Prevención y control de infecciones en centros de pediatría ambulatoria

La prevención y control de infecciones debe comenzar en el momento que se hace la cita médica, además del riesgo de infección asociado a los cuidados de la salud durante la evaluación médica y el tratamiento,  las áreas de recepción y espera son lugares que ofrecen riesgos de trasmisión de agentes infecciosos entre los pacientes, acompañantes y miembros del staff.

Por la falta de adherencia a los procedimientos para la prevención y control de infecciones en áreas de atención ambulatoria se ha reportado  la transmisión de sarampión,  tuberculosis y otras enfermedades de trasmisión aérea, la hepatitis B y C,  y otras enfermedades infecciosas.

En este artículo los autores revisan las actualizaciones de las políticas de control de infecciones del año 2007, los cambios principales incluyen la indicación de vacunación obligatoria contra influenza para el personal de salud, la conformación de un espacio destinado a la espera de pacientes con fibrosis quística, orientación durante brote s de enfermedades infecciosas, comunicación con otras instituciones de atención, consideraciones para residencias de corta permanencia, y actualización de la inmunización del personal de salud.

► Modo de trasmisión de agentes infecciosos:

Para poder realizar prevención y control de infecciones es  fundamental tener conocimiento de los distintos modos de trasmisión de enfermedades.  Sigue siendo la contaminación de las manos el principal modo de trasmisión de infecciones.

Las estrategias destinadas a la prevención y control de infecciones están basadas en la forma de trasmisión de las enfermedades infecciosas:

• Vía aérea
• Contacto directo con fluidos corporales
• Contacto indirecto por fómites o manos contaminadas del personal de salud
• Gotas de flugge

Las secreciones de la vía respiratoria se aerozolizan y pueden transmitir virus y bacterias a través de largas distancias (rubeola, varicela, micobacterium tuberculosis) y permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, del mismo modo pueden trasmitir virus y bacterias a través de las microgotas de flugge (Influenza, Adenovirus, Bordetella Pertussis).

Las precauciones con fluidos corporales buscan prevenir la trasmisión de potenciales patógenos en sangre y otros fluidos, la hepatitis B, C y HIV pueden ser trasmitidas por agujas y otros elementos corto- punzantes que no se adecuan a las normas de protección.

Las transmisión por contacto directo ocurre cuando algún material contaminante (sangre, materia fecal, secreciones respiratorias, secreciones de heridas) se transfiere de modo directo entre la persona infectada y un susceptible, el contacto indirecto se produce cuando la transmisión es a través de elementos como el escritorio de recepción, el estetoscopio, la manija de la puerta, por ejemplo virus gastrointestinales y respiratorios.

Los juguetesy equipamiento de las salas de atención ambulatoria también están implicados en la trasmisión de determinados patógenos.

► Guías para la prevención de trasmisión de agentes infecciosos

La prevención y control de infecciones en pacientes ambulatorios debe observar las mismas precauciones standards que los pacientes internados.

Precauciones standards hace referencia a un serie de precauciones que deben seguirse con todos los pacientes más allá de su diagnóstico ó presumible estado de infección siguiendo el principio que todo paciente puede tener un proceso infeccioso no reconocible que puede ser contagiado por sangre, fluidos corporales, piel o mucosas.Estas precauciones se complementan con las precauciones de transmisión, que requieren equipamiento o áreas especiales en la atención ambulatoria. Los equipamientos especiales incluyen, barbijos, guantes, protección ocular, máscaras faciales, camisolines.

► Higiene de manos

Es el método de prevención de trasmisión de enfermedades infecciosas más importante y antiguo. La OMS recomienda 5 momentos del lavado de manos, antes de tocar al paciente, antes de la realización de procedimientos estériles, luego de la exposición a fluidos corporales o riesgo de haber estado expuesto, luego de tocar al paciente, luego de tocar los alrededores del paciente (habitación, cama, sillas, mesa de comer).

El uso de alcohol en gel es el método preferido en muchas situaciones dado que es conveniente, rápido, efectivo, debe ser usado antes y después del contacto con cada paciente, entre procedimientos sucios y limpios del mismo paciente, antes de colocarse los guantes y luego de retirarlos, y antes y después de realizar procedimientos invasivos.

Las manos deben ser higienizadas con agua y jabón cuando están visiblemente manchadas o contaminadas con sangre u otros fluidos corporales, si hubo exposición a esporas (Clostridium Difficile), determinados virus como los norovirus, antes de comer y luego de usar el baño.

Se recomienda el uso de jabón habitual y en caso de usarse jabones líquidos deberían estar disponibles en dispositivos que no se rellenen para evitar la contaminación extrínseca de los mismos.

La higiene de manos previa a procedimientos (incisión, drenajes, aspiraciones intra articulares, timpanocentesis) debería incluir un pre-lavado con agua y jabón, secado y posterior uso de soluciones de alcohol con actividad antimicrobiana persistente o uso de un jabón antimicrobiano.

Aquellos trabajadores que realicen actividades de cuidado en áreas de cirugía ambulatoria o prácticas que incluyan el cuidado de pacientes inmunocomprometidos deberían mantener las uñas cortas, evitar los anillos, y uñas esculpidas dado que esto favorece el acantonamiento de bacterias difíciles de remover con la higiene de manos.

► Información específica en centros ambulatorios pediátricos

La academia americana de pediatría (AAP) modifica las precauciones standards indicando que si bien la higiene de manos tiene que ser realizada, los guantes no tienen que utilizarse de rutina para cambiar pañales, limpiar secreciones de nariz u ojos en un niño que no se encuentra alcanzado por precauciones de contacto.

En caso que los guantes sean necesarios, se requiere higiene con soluciones de alcohol antes y luego de retirarlos, se prefiere alcohol para antisepsia de piel previo vacunación o venopunctura, para procedimientos como suturas, drenajes o toma de hemocultivos se podría utilizar gluconato de clorhexidina al 2% o iodonina.

La higiene respiratoria y de la tos constituye una parte fundamental de las estrategias standards de precaución para prevenir la trasmisión de Influenza y otros patógenos respiratorios en salas de espera y consultorios, la implementación de esta estrategia requiere educación de los pacientes y sus acompañantes así como también la provisión en el momento del ingreso al área de espera de los recursos necesarios para contener las secreciones respiratorias.

Según los autores deberían colocarse advertencias visuales que resalten la importancia de cubrir boca y nariz durante la tos y el estornudo,cubrirse preferentemente utilizando el pliegue del codo y no la mano, el adecuado uso y eliminación de pañuelos, lavado de manos cuando han estado expuestas a secreciones respiratorias.

Se debería mantener una separaciónde por lo menos 1 metro entre pacientes (si fuesen pacientes con fibrosis quística la separación correcta es de por lo menos 2 metros)

Para poder realizar una higiene apropiada las familias deben ser provistas de los recursos para poder llevarlo a cabo por ejemplo: soluciones de alcohol, barbijos, pañuelos, recipientes para el desecho de los mismos.

Si bien no todos los centros cuentan con recursos para tener barbijos, en épocas de brote de enfermedades respiratorias los autores enfatizan que debería considerarse.

La prevención y control de infecciones implica el uso de barbijos para el aislamiento de gota, para pacientes con síntomas de influenza u otros síntomas de infección respiratoria antes del ingreso a la sala de espera.

En caso de preveer exposición a fluidos corporales deberían usarse mascaras faciales, antiparras, guantes.

Para el personal de salud, el uso de barbijo es adecuado para la protección de patógenos del tracto respiratorio trasmitido por gota cómo por ejemplo Bordetella Pertussis,la indicación del uso de barbijos N95 o de mayor protección es para pacientes con infecciones como tuberculosis pulmonar. En caso de sospecha de TBC los pacientesy acompañantes deben ser provistos con barbijos adecuados y dirigidos a un centro de referencia.

► Consideraciones para pacientes con Fibrosis Quística

Los pacientes con fibrosis quística constituyen un grupo que está en riesgo incrementado de morbi mortalidad si se infectan con patógenos respiratorios como las Pseudomonas multiresistentes y el complejo deBurkholderia Cepacia, del mismo modo ellos pueden ser una fuente de patógenos resistentes para otros pacientes,estos pacientes a veces requieren evaluaciones en guardia lo que requiere el cumplimiento de las normas de prevención y control de infecciones y las precauciones de contacto.

Todos los pacientes con fibrosis quística, de acuerdo a la actualización de las normas 2014, deben usar barbijo, excepto en el consultorio, estas guías enfatizan el riesgo de estos pacientes de contagiarse y contagiar patógenos resistentes por lo que se desaconseja su estadía en salas de espera y se refuerza la necesidad de atención inmediata

Las medidas básicas de prevención y control de infecciones en estos pacientes incluyen la educación del paciente y su familia.

La contaminación cruzada ocurre entre juguetes, libros, computadoras y otros fómites en la sala de espera así como en los consultorios, las áreas de atención ambulatoria deben tenerpolíticas sobre el método y frecuencia de higiene de los mismos.Deberían evitarse los peluches.

► Consideraciones generales para el personal de salud

Los pediatras deben instaurar procedimientos que permitan al personal de saludminimizar el riesgo de heridas corto-punzantes, y disminuir el riesgo de contagio de tuberculosis.

Prevención de exposición a patógenos de trasmisión sanguínea, sangre, fluidos corporales y manejo de heridas por agujas y otros instrumentos corto-punzantes.