Comparación de eficacia y seguridad | 12 FEB 18

Tratamiento farmacológico del Síndrome de Intestino Irritable

La rifaximina, la lubiprostona, la linaclotida, los suplementos de fibras y el aceite de menta son los agentes para los cuales se dispone de mayor información sobre la eficacia y la seguridad en pacientes con síndrome de intestino irritable
Autor/a: Trinkley K, Nahata M Digestion 4(89):253-267 2014

Introducción

La frecuencia estimada del síndrome de intestino irritable (SII), un trastorno gastrointestinal funcional, es cercana a 15% en la población de los Estados Unidos. El SII se clasifica en tres tipos principales según predomine la constipación (SII-C), la diarrea (SII-D) o ambas manifestaciones (SII-mixto).

Independientemente del subtipo de SII, las flatulencias, la sensación de evacuación incompleta y el dolor abdominal son síntomas frecuentes en estos enfermos, y asociados con compromiso considerable de la calidad de vida y la productividad.

No se dispone de una terapia farmacológica de primera línea para el tratamiento de todos los pacientes con SII; en cada caso, el profesional deberá optar por la alternativa asociada con las mayores posibilidades de eficacia. En el presente estudio se resumen las opciones farmacológicas disponibles y en vías de investigación, para el SII. La información se obtuvo a partir de estudios controlados con placebo publicados entre 1973 y 2013; el nivel de evidencia de los trabajos se analizó de manera crítica.


Fármacos actualmente disponibles para el tratamiento del SII (n = 43 estudios)

Lubiprostona
La lubiprostona es un fármaco recientemente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, en dosis de 8 µg dos veces por día. Sin embargo, las dosis más altas, de 16, 24 y 48 µg dos veces por día se toleraron bien. La administración de 24 µg dos veces por día mejora todos los síntomas del SII.

Las mejorías se observan a partir del primero o segundo mes de tratamiento, de modo que éste no debe interrumpirse por falta de eficacia hasta después de un mes de tratamiento como mínimo. Los efectos adversos asociados con este fármaco incluyen las náuseas, los vómitos, la diarrea, las flatulencias y el dolor y la distensión abdominal, todos ellos relacionados con la dosis. El fármaco es costoso y no se dispone de estudios a largo plazo.

Linaclotida

La linaclotida ha sido recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento del SII-C, en dosis de 290 µg por día. Si bien el uso de 75 y 150 µg diarios alivia algunos síntomas, la dosis ideal sería de 300 µg por día. El fármaco debe ingerirse en ayunas, 30 minutos antes del desayuno.

Las mejoras sintomáticas se observan a partir de la primera semana de tratamiento, una ventaja importante, en comparación con el resto de las medicaciones para el SII. La diarrea, el dolor abdominal y las flatulencias son los efectos adversos más frecuentes. La droga es costosa y no se dispone de estudios a largo plazo.

Rifaximina

La rifaximina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la diarrea del viajero y la encefalopatía hepática, pero no para el SII. Sin embargo, en otros países se aprobó su uso en estos enfermos. Algunos estudios de buena calidad demostraron la eficacia de la rifaximina en el SII, en dosis de 400 mg y 550 mg dos veces por día, o 550 mg tres veces por día.

La dosis no debe incrementarse gradualmente y el efecto persistiría hasta 12 semanas después de la terapia, administrada sólo durante 10 a 14 días. Cabe destacar que el costo elevado de la medicación limitaría su utilización por períodos más prolongados. La eficacia se observaría a las tres semanas de terapia.

Aunque en los estudios, el perfil de seguridad fue similar al del placebo, los efectos asociados con la rifaximina incluyen edemas periféricos, mareos, fatiga y náuseas; la incidencia de todos ellos, sin embargo, sería muy baja. La información en conjunto sugiere que la rifaximina podría convertirse en una opción terapéutica preferida para los pacientes con SII. Se carece de estudios a largo plazo.

Suplementos de fibras

Estos productos no están regulados por la FDA, pero han resultado eficaces para aliviar diversos síntomas del SII. Tanto el Psyllium como el salvado parecen eficaces para el tratamiento de algunos síntomas del SII. El Psyllium se ha utilizado en dosis de 3 g dos veces por día a 6.4 g tres veces por día, y hasta en dosis de 30 g una vez por día.

Por lo general, la eficacia se comprueba en el transcurso de las primeras cuatro semanas de terapia, pero puede observarse más tardíamente, luego de tres meses de tratamiento. Ambos productos se toleran bien y, en la mayoría de los enfermos, no sería necesario el aumento gradual de la dosis. Los efectos adversos consisten en dolor abdominal, constipación, náuseas, flatulencias y diarrea.

Las ventajas más importantes del uso de suplementos de fibras tienen que ver con su bajo costo, la experiencia prolongada con su uso, la fácil disponibilidad y el buen perfil de tolerancia. Los suplementos de fibras serían eficaces en todas las formas de SII.

Antiespasmódicos: aceite de menta, diciclomina (dicicloverina), hiosciamina

Cuando se utiliza aceite de menta para el SII es importante tener en cuenta las diferencias entre los productos, ya que los preparados son de venta libre y no están regulados por la FDA. El aceite de menta puede utilizarse inicialmente en dosis de 550 mg una vez por día o 187 mg tres veces por día; la eficacia aparecería en la segunda semana, pero puede demorarse hasta la semana 6.

La pirosis, las náuseas y los vómitos fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia. Los preparados de aceite de menta con cubierta entérica serían particularmente adecuados para evitar la pirosis.

La hiosciamina y la diciclomina están reguladas por la FDA, pero la información es limitada, en comparación con la disponible para el aceite de menta. La diciclomina se usa en dosis de 40 mg cuatro veces por día, en tanto que la hiosciamina ha sido evaluada en dosis de 0.125 a 0.25 mg cuatro veces por día, a menudo según la necesidad. Ambos fármacos se asocian con efectos anticolinérgicos, como sequedad de boca, mareos y visión borrosa, cuya incidencia se relaciona con la dosis. La constipación, la confusión y las caídas son otros efectos adversos posibles.

El aceite de menta se considera el preparado preferido en este grupo; si se opta por los antiespasmódicos, la diciclomina es la droga preferida, respecto de la hiosciamina.

Loperamida

La loperamida mejora múltiples síntomas del SII en los pacientes con cualquier tipo de SII. Se utiliza en dosis de 2 mg por día, 2 mg dos veces por día y 4 mg una vez por día. Según los estudios clínicos, la dosis eficaz es de 3 a 5 mg por día, pero las dosis de hasta 12 mg por día se toleran bien.

En la práctica diaria es común el uso de loperamida para el control de la diarrea; sin embargo, la eficacia en el SII ocurriría después de 3 a 5 semanas de tratamiento, de modo que el fármaco no debería considerarse ineficaz hasta después de transcurridas cinco semanas de terapia. Las náuseas, el dolor abdominal y la constipación son los efectos adversos asociados con el uso de loperamida.

La loperamida es económica, de venta libre y se la ha utilizado durante mucho tiempo, pero se requieren más estudios para determinar la dosis óptima en cada tipo de SII.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina y paroxetina

 

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