1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR)

Caso clínico XXXIII. ¿Cuál es su diagnóstico?

Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH, consulta por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor

Indice
1. Presentación del caso clínico
2. La resolución del caso clínico XXXIII
3. Referencias bibliográficas

Presentación caso clínico: Belén Obaid. Discusión: Melisa Realini. Autores: Walter Sacchi, Francisco Consiglio, Juan Carlos Pendino, Roberto Parodi, Alcides Greca. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.

Enfermedad actual:
Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH en tratamiento antirretroviral, e infección curada por virus de hepatitis B, consulta por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies, que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor. Refiere de 4 días de evolución astenia, fatiga muscular, relacionada a ejercicio extremo por lo cual realizó tratamiento sintomático con analgésicos no esteroides. Niega artralgias, fiebre, antecedente de claudicación intermitente u otros síntomas acompañantes.

► Antecedentes personales:

♦ Infección por virus hepatitis B diagnosticado en el año 2011 en contexto de estudio por ictericia.
♦ Infección por VIH diagnosticada en el año 2013 en contexto de estudio por fiebre de origen desconocido, en tratamiento antirretroviral regular con atazanavir, emtricitabina y tenofovir. Carga viral indetectable, recuento de CD4 595 células/mm3 (octubre 2016).
♦ Amigdalectomía bilateral en el año 2013.
♦ Apendicectomía en la infancia.
♦ Hábitos:
 • Tabaquista de 20 cigarrillos/día durante 10 años, con abandono del hábito hace 6 años.
 • Consumo de alcohol ocasional.
 • Niega otros hábitos tóxicos.
 • Niega alergias medicamentosas.
 • Medicación habitual: atazanavir, emtricitabina y tenofovir. 

► Antecedentes familiares:

♦ Madre: 62 años, viva, con antecedente de hipertensión arterial.
♦ Padre: fallecido, desconoce a qué edad y la causa.
♦ Hermanos: 5 vivos, sanos.
♦ Hijos: 1 viva sana. 

► Examen físico:

♦ Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Ictericia cutáneo-mucosa generalizada leve.

♦ Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.1ºC. Saturación de O2 al 21%: 99%.

♦ Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas y escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, sin soplos carotideos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supruclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

♦ Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, indolora, sin desviaciones.

♦ Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

♦ Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

♦ Abdomen: Plano,  cicatriz en fosa ilíaca derecha de apendicectomía, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

♦ Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

♦ Miembros: Tono, trofismo, sensibilidad, movilidad digital conservados. Pulsos axilares presentes. Pulsos femorales presentes, débiles. Pulsos humerales, radiales, poplíteos y pedios ausentes. Disminución de la temperatura en regiones distales de los miembros superiores e inferiores. Cianosis y palidez de ambos pies y palma de mano derecha, que alterna con palidez (Figuras 1-3). No se palpa adenopatías.

♦ Examen Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en los cuatro miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Hematocrito (%) 454347.3
Glóbulos blancos (cél/mm3) 1460092009420
Plaquetas (cél/mm3) 201000134000288000
Glicemia (mg/dL) 105 82143
Uremia (mg/dL) 242629
Creatininemia (mg/dL) 0.670.690.79
Na+ (mEq/l) 139137136
K+ (mEq/l) 4.673.803.50
Cl- (mEq/l) 979898
pH 7.317.34-
PCO2 (mmHg) 49.747.1-
PO2 (mmHg)---
EB (mmol/l) -1.8-0.8-
HCO3 st (mmol/l) 2223.5-
HCO3 R (mmol/l)2425.3-
Bilirrubina total (mg/dL) 5.37 4.65-
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.29 0.54-
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 5.08 4.11-
GOT (UI/L) 4048-
GPT(UI/L) 3750-
FAL (UI/L) 6160-
GGT(UI/L) 1936-
Colinesteresa (UI/L) 7236 --
Amilasa (UI/L) 38 37-
Proteínas totales (g/L) 7.09 --
Albúmina (g/L) 4.18 --
LDH (UI/L) 593 507 573
CPK (UI/L) 1089 24134497
TP/KPTT (segundos) 10.2/35 --
VES (mm/1° hora) 10--

♦ Orina completa: Color ámbar. Aspecto límpido. pH 6.0, Densidad 1029 [1015 - 1025]. Proteínas 0.88 g/l [0.04 - 0.25], Glucosa 1.29 g/l [0.06 - 0.17], Cuerpos cetónicos 1+ [ND]. Pigmentos biliares 1+ [ND]. Urobilinas 2+ [normal]. Hemoglobina: no detectable. Hematíes: 0 [0 - 2]. Sedimento: leucocitos 2-4 [0 - 5]. Células epiteliales 4-6 [0 - 20]. Piocitos 0 [0 - 0]. Cilindros hialinos 0 [0 - 2]. Mucus ++++. Uratos amorfos +++.

♦ Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos impresionan libres. (Figuras 4-5).

♦ Radiografía de ambas manos frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 6-7).

♦ Radiografía de ambos pies frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 8-9).

♦ Laboratorio inmunológico: Factor Reumatoideo cuantitativo: 4 UI / ml [4 - 14]. Cuantificación de C3 126 mg / dl [103 - 145], cuantificación de C4 27 mg / dl [20 - 50]. FAN, Anti ADN y ANCA: Negativos. Crioglobulinas: Negativas.

♦ Serologías virales: Ac anti core total VHB  reactivo. HBsAg no reactivo. Ac HBsAg reactivo. VHC no reactivo.

♦ Perfil lipídico: Colesterol total 150 mg/dL. HDL 44 mg/dL. LDL 69 mg/dL. TAG 169 mg/dL.

♦ Ecodoppler de 4 miembros: Arteriopatía difusa severa de los vasos troncales de miembros inferiores (tibial anterior y posterior). Aumento de espesor, ecogenicidad y refringencia de las paredes de los vasos. Severa disminución del calibre de los vasos distales con flujos monofásicos de baja velocidad.

Se reciben resultados de estudios, y se obtienen nuevos datos que aportan al diagnóstico de la enfermedad actual.

Figuras 1 a 3: Miembros: Manos y pies: cianosis y palidez distal.

Figuras 4-5: Radiografía de tórax frente y perfil (día 2): Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres.

 

Figuras 6-7: Radiografía de ambas manos frente y oblicua (día 2): No se observa solución de continuidad ósea, ni otros hallazgos patológicos.

 

Figuras 8-9: Radiografía de ambos pies frente y oblicua (día 2): No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis

 
*Los invitamos a comentar el caso clínico y proponer sus diagnósticos diferenciales. En dos semanas publicaremos la discusión final y el diagnóstico definitivo. Muchas gracias por su participación.