Resultados neonatales de lactantes prematuros pequeños para la edad gestacional

► Introducción

Las definiciones de pequeño para la edad gestacional (PEG) son variables; las más utilizadas se refieren a una puntuación Z de peso de nacimiento ≤ -2 desvíos estándar (DE) o a un peso de nacimiento < 10 percentilo en un gráfico específico para edad y sexo. Hay algunas ventajas en el uso de las puntuaciones Z: éstas se calculan en base a la distribución de la población de referencia, son comparables a través de la edad, el sexo y la medida, pueden estudiarse como una variable continua, y pueden cuantificar el estado de crecimiento de los niños fuera de los rangos de percentilos. Sin embargo, la principal limitación de las puntuaciones Z es que no son sencillas de explicar al público y pueden tener un uso limitado en ambientes clínicos [45].

Se considera que los lactantes prematuros PEG en comparación con los adecuados para la edad gestacional (AEG) tienen un riesgo aumentado de complicaciones, incluyendo displasia broncopulmonar (DBP) y alteración del desarrollo neurológico

Se ha reportado una variación considerable en la prevalencia de los lactantes PEG, oscilandodel 5,3% en China al 41,5% enPakistán (lactantes a término), del 1,2% en el norte de África al 3% en el Sudeste Asiático (recién nacidos prematuros) y del 4,6 al 15,3% en toda Europa (todos los lactantes) [19, 30]. Esta variación puede explicarse no sólo por los factores socioambientales y las diferencias poblacionales, sino también por la aplicación de diferentes estándares entre estudios.

El nacimiento de un niño PEG se asocia con varios factores: condiciones maternas (baja estatura, dieta desequilibrada, diversas enfermedades y apnea del sueño), factores socioeconómicos, contaminación ambiental y diferentes condiciones fetales, incluyendo alteración de la absorción enteral de líquido amniótico en la última etapa de la gestación[1, 20, 24, 26, 32, 46].

Se considera que los lactantes prematuros PEG en comparación con los adecuados para la edad gestacional (AEG) tienen un riesgo aumentado de complicaciones, incluyendo displasia broncopulmonar (DBP) y alteración del desarrollo neurológico [6, 8-10,17, 23]. Sin embargo, no está claro si los bebés PEG tienen un riesgo aumentado de síndrome de distrés respiratorio (SDR) [2, 39] y de mortalidad perinatal [15, 44].Considerando que la mayoría de los estudios previos se realizaron en los años 90 y principios de los años 2000, los autores propusieron reportar datos más recientes.

Se considera que los lactantes prematuros PEG en comparación con los adecuados para la edad gestacional (AEG) tienen un riesgo aumentado de complicaciones, incluyendo displasia broncopulmonar (DBP) y alteración del desarrollo neurológico

El objetivo de este estudio fue caracterizar los resultados clínicos (particularmente los resultados respiratorios y de mortalidad) de los lactantes prematuros PEG atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de la institución de los autores.

► Materiales y métodos

Se analizaron retrospectivamente datos recopilados prospectivamente con criterios predefinidos de neonatos prematuros nacidos con <30 semanas de gestación entre 2004 y 2013. Los lactantes con malformaciones mayores, admisión después de las 48 hs de vida y peso al nacer>percentilo 90 (grande para la edad gestacional, GEG), fueron excluidos.

Se recuperaron datos históricos, demográficos y clínicos de la base de datos electrónica de los autores. Se utilizaron percentilos de peso al nacer basados en los estándares publicados [7]. La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se definió como la circunferencia abdominal < percentilo 10, con o sin Doppler arterial umbilical anormal (índice de pulsatilidad >percentilo 95, flujo diastólico final ausente o invertido) [41]. Se consideró como administración de esteroides prenatales a la recepción de una dosis completa (dos dosis) o incompleta (una dosis) de un curso de betametasona prenatal entre el parto y los 30 días previos.

Las indicaciones para la administración de surfactante fueron el aumento de la FiO₂ (> 0,30) y la evidencia de SDR. Se consideró la re-administración de surfactante ante la evidencia de requerimientopersistente de oxígeno y necesidad de ventilación mecánica.

El diagnóstico de ductus arterioso persistente (DAP) fue evaluado mediante ecocardiograma, realizado por neonatólogos expertos.

Los criterios de DAP significativo fueron los siguientes:

• DAP > 1 mm/kg (> 1,5 mm en prematuros con peso <1500 g),
• relación aurícula izquierda/aorta > 1,4: 1 y
• flujo diastólico inverso enaorta descendente.

El síndrome de distrés respiratorio (SDR) se definió como la presencia de dificultad respiratoria (cianosis, estertores, retracciones y taquipnea), aumento del requerimiento de oxígeno para mantener una PaO₂> 50 mmHg, y un hallazgo opcional en la radiografía de tórax como apariencia de vidrio esmerilado y broncogramas aéreos en ausencia de evidencia de otras causas de enfermedad respiratoria [35]. Se consideró SDR severo ante la necesidad de administrar una o más dosis de surfactante.

La sepsis se definió como un hemocultivo positivo o hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos que condujeron al tratamiento con antibióticos durante al menos 72 hs. Los criterios clínicos para  sepsis fueron amplios (dificultad respiratoria, taquicardia, apnea recurrente/desaturación/ bradicardia, irritabilidad/letargia, inestabilidad de temperatura, mala perfusión, intolerancia a la alimentación y distensión abdominal).

Los criterios de laboratorio fueron los siguientes:

• aumento de los niveles de proteína C reactiva,
•  Leucocitosis/leucopenia,
• trombocitosis/trombocitopenia,
• hipo/hiperglucemia y aumento de la bilirrubina entre otros.

La DBP se diagnosticó según la definición fisiológica, lactantes recibiendo<30% de oxígeno u oxígeno efectivo> 30% con saturaciones> 96% bajo desafío a aire ambiente; los resultados fueron "no DBP" (si las saturaciones eran > 90% durante el destete y bajo aire ambiental durante 30 min) o "DBP" (saturación <90%) [43].

La retinopatía del prematuro (ROP) severa se definió como ROP estadios 3, 4, o 5 y/o más enfermedad de acuerdo con las clasificaciones internacionales [13]. La enterocolitis necrotizante (ECN) se evaluó de acuerdo con los criterios de Bell [42]. La hemorragia intraventricular se evaluó de acuerdo con De Vries [5].

La gravedad respiratoria también se evaluó con el análisis de la relación SatO₂/FiO₂ en los días 1, 2,3, y 28 de vida, y a las 36 semanas de edad post-menstrual. [12, 18, 25] La SatO₂ se evaluó por oximetría de pulso, la FiO₂ por la fracción de oxígeno inspirado administrado en niños con respiración espontánea o en lactantes con ventilación de apoyo invasiva o no invasiva. La relación se calculó utilizando los valores medianos de cada variable, ya que la distribución de estas variables no fue normal.La Junta de Revisión Institucional local aprobó el estudio.

Los datos se expresaron como media y desviación estándar para los datos numéricos normalmente distribuidos, mediana y rango para los datos numéricos asimétricos, y como frecuencia y porcentaje para los datos categóricos. Se compararon los lactantes PEG con los AEG mediante análisis univariado (prueba de chi cuadrado para los datos categóricos, prueba t, y prueba U de Mann-Whitney para las variables numéricas asimétricas y de distribución normal).

Luego se realizó un análisis de regresión logística para hallar predictores de diferentes resultados clínicos (mortalidad, DBP, y SDR severo con requerimiento de surfactante) incluyendo factores con un valor de p <0,05 en el análisis univariado para evaluar la fuerza de la asociación de cada antecedente/característica clínica de los pacientes con los resultados antes mencionados, ajustados para otros factores incluidos en la regresión.

Se desarrollaron modelos de regresión logística multivariados utilizando selección hacia atrás, eliminando la variable menos significativa seguido de una nueva ejecución del modelo con las variables restantes. Todas las pruebas fueron de dos colas con un valor de p <0,05 considerado como significativo. Se utilizó SPSS versión 19.0(IBM, Chicago, IL, EE.UU.) para realizar las estadísticas.Considerando los estudios previos, para detectar una diferencia del 20% en la prevalencia de DBP entre neonatos prematuros PEG y no-PEG (60 vs. 40%) con una potencia del  80% y un alfa de 0,05, la población debió incluir 58 lactantes PEG y 290 lactantes no PEG.

► Resultados

La población estudiada consistió en 559 lactantes prematuros < 30 semanas de edad gestacionalnacidos consecutivamente. Cuarenta y cuatro de ellos fueron excluidos (22 por malformaciones congénitas, 16 por admisión hospitalaria después de las 48 hs. de vida, y 6 por GEG). Noventa y ocho de 515 (19%) fueron PEG.

No hubo diferencias significativas entre los niños PEG y AEG en el análisis univariado con respecto a: edad gestacional(194 vs. 194 días, p = 0,263), sexo masculino (55,1 vs. 52,4%, p = 0,654), embarazo múltiple (18,6 vs. 20,3%, p = 0,786), recepción de esteroides prenatales (92,7 vs.86,9%, p = 0,107), SDR (92,8 vs. 89,2%, p = 0,516), administración de surfactante (76,5 vs. 66,7%, p = 0,069), DAP (59,4 vs. 57,0%, p = 0,791), sepsis(37,7 vs. 31,4%, p = 0,327), ROP severa (3,8 vs. 2,1%, p = 0,568), ECN estadio 2-3 (3,8 vs. 3,5% p = 0,479), HIV grado 3 - 4 (0 vs. 6,9%, p = 0,191), relación SatO₂/FIO₂ en el día 1 de vida (360 vs. 400, p = 0,375) yrelación SatO₂/FIO₂ en el día 2 de vida (396 vs. 439, p = 0,146).