Significado clínico del neumomediastino espontáneo

► Introducción

Esta condición ocurre cuando surge un gradiente de presión entre una fuente de aire y el mediastino. Ese gradiente de presión alcanza un nivel lo suficientemente alto para causar que el aire entre en el mediastino llevando a la aparición del NME en la comprobación radiográfica. El aire que entra al mediastino puede originare en el árbol bronquial, los pulmones o el esófago [3-5].

El NME es relativamente infrecuente y el significado y riesgo clínicos asociados con él no están bien entendidos y no han sido documentados ampliamente en la literatura [6,7]. La incidencia del NME en la población general oscila desde el 0,001% al 0,01% [8]. Esa diferencia en la prevalencia es atribuida a los distintos métodos de diagnóstico entre diferentes centros médicos [8].

El NME ocurre a menudo después de “eventos disparadores”, tales como maniobra de Valsalva, ejercicio, drogas, asma, o vómitos [9]. Muchos casos de NME son benignos, pero los casos asociados con perforación esofágica se acompañan frecuentemente de severas complicaciones, tales como la mediastinitis y sepsis. Esas complicaciones pueden ser fatales y esos pacientes requieren una temprana identificación e intervención para reducir la morbilidad y mejorar la tasa de sobrevida [10,11]. Los objetivos de este trabajo fueron determinar los resultados en los pacientes que se presentaron con NME, y los predictores de condiciones serias asociadas con el NME.

► Material y métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo comparativo de todos los casos de NME diagnosticados en un período de 10 años. La aprobación para esta investigación fue dada por el Comité de Revisión Institucional. Entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013,  todos los pacientes que habían tenido un diagnóstico de NME fueron identificados e incluidos en el estudio.

Se revisaron todas las historias clínicas para los datos demográficos, estudios radiológicos, intervenciones diagnósticas y presentación clínica. El NME fue definido como la confirmación radiológica de aire dentro del mediastino sin ninguna etiología subyacente; el NME fue excluido en todos los casos de trauma, intervenciones recientes en el tracto aero-digestivo, o intervenciones quirúrgicas recientes.

Las variables evaluadas fueron edad, sexo, signos vitales al momento de la presentación, hemoptisis, hematemesis, enfisema subcutáneo en el examen físico, antecedentes de asma, derrame pleural en el estudio radiográfico, neumotórax en el estudio radiográfico, valores iniciales de laboratorio, y perforación esofágica. Se estableció que un paciente tenía un derrame pleural si el mismo era visto por el radiólogo con cualquier tamaño y en cualquier estudio por imágenes. Los signos vitales, datos de laboratorio y resultados de las imágenes, fueron todos obtenidos dentro de 1 hora de la presentación del paciente en el centro asistencial.

♦ Análisis estadístico

Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las diferencias en las variables continuas entre los distintos grupos. Valores tales como la edad y el recuento de glóbulos blancos fueron analizados como variables continuas en este estudio.

Esas variables continuas no fueron dicotomizadas en un intento de crear un valor de corte. Debido al tamaño de la muestra, las variables continuas fueron listadas como valores de media con rango intercuartilar (RIC). Todas las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher. Cualquier variable encontrada como significativa en el análisis univariado, fue ingresada en el análisis de regresión logística. Una variable fue considerada como estadísticamente significativa con un valor de p de 0,05 o menor.

El NME generalmente se asocia con un curso clínico benigno, pero puede tener complicaciones potencialmente devastadoras dependiendo de su etiología

► Resultados

Durante el lapso de 10 años del estudio, en 249 pacientes que se presentaron en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se descubrió que tenían un NME en una radiografía o en una tomografía computada (TC) de tórax. La edad media de toda la cohorte fue de 38.7 años (RIC: 17 a 81). El 61% de los pacientes (151 de 249) fueron hombres. El enfisema subcutáneo se observó en el 16% de los pacientes (39 de 249).

A cada paciente en el estudio se le realizó una radiografía de tórax. El 38% de los pacientes (95 de 249) tuvo también una TC. La decisión de efectuar una TC fue individualizada para cada paciente basado en la gravedad de los síntomas, tales como dolor, dificultad para respirar, grado de estabilidad clínica, y valores anormales de laboratorio, tal como el recuento de glóbulos blancos. El 34% de los pacientes (84 de 249) tuvo un examen gastrointestinal con contraste, también individualizado para cada paciente, basado en los síntomas que presentaba.

Globalmente, el 65% de los pacientes (162 de 249) fueron admitidos en el hospital. La decisión de admitir al paciente en el hospital fue individualizada en cada caso y se basó en los síntomas, valores de laboratorio, y signos vitales.

En el 10% de los pacientes (24 de 249) se descubrió finalmente que tenían una perforación esofágica. Diecisiete de los 24 pacientes con perforación del esófago fueron sometidos a cirugía de emergencia, con reparación primaria de la perforación y cobertura con un colgajo muscular vascularizado. Los 7 pacientes restantes fueron tratados no operatoriamente, con colocación de un stent y un tubo de drenaje torácico, si había asociado un derrame pleural.

La duración media de la estadía en el grupo de pacientes con perforación esofágica fue de 12,5 días. La tasa de mortalidad fue del 16,6% (4 de 24). De todas las variables testeadas, la edad (p < 0,01), el derrame pleural (p < 0,01), el recuento de glóbulos blancos aumentado (p < 0,01) y la hemoptisis (p = 0,02), fueron determinados como factores significativos de riesgo para la perforación esofágica en el análisis univariado.

Esas 4 variables estadísticamente significativas fueron ingresadas en el análisis multivariado de regresión logística y, después del mismo, sólo la edad (p < 0,01), el derrame pleural (p < 0,01) y el recuento aumentado de glóbulos blancos (p < 0,01) estuvieron significativamente asociados con la perforación esofágica.

En los 138 pacientes admitidos en el hospital sin perforación esofágica, la duración media de la estadía hospitalaria fue de 2,8 días. El 69% de esos pacientes (95 de 138) fueron egresados 1 día después de la admisión. Todos los pacientes fueron vistos dentro de las 2 semanas siguientes a la admisión y todos ellos estaban bien, sin síntomas recurrentes al momento del seguimiento.

► Comentario

El NME generalmente se asocia con un curso clínico benigno, pero puede tener complicaciones potencialmente devastadoras dependiendo de su etiología. Esta condición se presenta frecuentemente con síntomas vagos y sutiles, tales como dolor torácico, disnea, y enfisema subcutáneo. Además de la perforación esofágica, el diagnóstico diferencial para esos pacientes incluye la pericarditis, infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumotórax, y reflujo gastrointestinal.

La etiología del NME asociado con alguna de esos otros diagnósticos es desconocida, pero puede ser que maniobras de Valsalva excesivas por el dolor torácico disparen un NME. Un diagnóstico importante y difícil para descartar es la perforación esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave (Figura). Esos pacientes tienen una tasa reportada de mortalidad tan alta como el 50%, aún con tratamientos médicos o quirúrgicos agresivos.