Resección pancreática

► Introducción

La readmisión no planificada ha sido un área creciente de enfoque en salud desde el pasaje de la Affordable Care Act (ACA) en 2010. Después de la implementación de la ACA, el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) comenzó a reducir el pago a los hospitales por las readmisiones dentro de los 30 días después del tratamiento y egreso para 3 diagnósticos médicos comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía e infarto de miocardio [1].

La lista de diagnósticos incluidos se ha expandido desde entonces para abarcar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a las artroplastias electivas de cadera y rodilla, y se expandirá adicionalmente en 2017 para incluir el bypass con injerto de la arteria coronaria. Aunque todavía no ha habido ningún procedimiento de cirugía general incluido en esas listas, administradores, cirujanos e investigadores han tomado una postura proactiva en un intento por entender y reducir las admisiones después de la cirugía abdominal compleja.

Es sabido que la cirugía pancreática tiene un riesgo alto, tanto para las complicaciones perioperatorias como para las readmisiones, con tasas reportadas de readmisión a los 30 días oscilando entre el 11% y el 30% [2-7]. La amplia variación en los métodos, datos, definiciones de readmisión, causas para la readmisión, el período de tiempo en que la readmisión es analizada y los factores predictivos de readmisión, infestan los estudios existentes.

Esos datos conflictivos han llevado a una falta de consenso en relación con las razones primarias de las readmisiones no planificadas. Como resultado de ello, la utilidad de la readmisión como un indicador de calidad está en cuestión [6,8].

La mayoría de los estudios muestra que la readmisión después de la pancreatectomía (y otras operaciones abdominales complejas) es causada por complicaciones quirúrgicas [2,3,5,6,8-11]. No obstante, la influencia de otros factores, tales como los demográficos, comorbilidades, factores del hospital y del sistema de salud, y experiencia del cirujano, están menos comprendidos. Además, los estudios que han reportado la razón primaria para la readmisión después de la pancreatectomía, han mostrado una amplia discrepancia dependiendo del diseño del estudio, con factores tales como el dolor, deshidratación, infección de la herida y complicaciones quirúrgicas, todos emergiendo como “la razón más común” para la readmisión después de la pancreatectomía [5,7,12,13].

Asimismo, hay un debate sobre qué proporción de las readmisiones quirúrgicas puede ser prevenible, y determinar qué tipos de readmisiones son potencialmente prevenibles continúa siendo una tarea difícil. Un mejor entendimiento de los factores de riesgo y de las causas de readmisión después de una pancreatectomía es esencial para el desarrollo de estrategias dirigidas a reducir la readmisión. En esta revisión sistemática y meta-análisis, los autores sintetizan la literatura sobre readmisión dentro de los 30 días después de cirugía pancreática, para guiar el desarrollo de intervenciones tendientes a reducir la readmisión después de esas complejas resecciones.

► Métodos

La lista de verificación del Meta-analysis of Observacional Studies in Epidemiology (MOOSE) fue usada para guiar el material incluido en este meta-análisis [14]. Los artículos para la inclusión fueron seleccionados de acuerdo con las guías de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA). Los artículos publicados entre 2002 y octubre de 2016 fueron identificados de dos bases de datos electrónicas: PubMed y Web of Science.

Para la búsqueda en PubMed se utilizaron los encabezados de temas médicos (MeSH por Medical Subject Headings) con los términos: “patient readmission” (readmisión de pacientes) o “readmission” (readmisión) y “pancreatectomy” (pancreatectomía) o “pancreatectom” o “pancreaticoduodenectomy” (duodenopancreatectomía) o “pancreaticoduodenectom” con el uso de “*” para palabras clave relacionadas. La búsqueda en Web of Science empleó los parámetros: “readmission”, y “pancreatectom” o “pancreaticoduodenectom”.

Los artículos derivados de cada una de las búsquedas fueron agrupados y se removieron las entradas duplicadas. Luego, los artículos fueron examinados y removidos sobre la base de título irrelevante, resumen de reuniones, revisión sistemática o meta-análisis, o contexto no perteneciente a los EEUU.

Los artículos fueron examinados ulteriormente de manera paso a paso de acuerdo con su resumen y luego con el texto completo, con los siguientes criterios de exclusión:

(1) contexto no de EEUU

(2) lenguaje no en inglés

(3) revisión sistemática de la literatura o meta-análisis

(4) comentario

(5) no relacionado específicamente con los factores de riesgo para readmisión

(6) sin reporte de datos o tasas de readmisión a los 30 días

(7) no específicos para la resección pancreática

(8) sin reporte de datos univariados o multivariados

(9) datos duplicados presentados en otro estudio incluido (se excluyó el estudio previo)

(10) datos presentados sólo para un subgrupo de los pacientes en estudio.

Se efectuó una búsqueda adicional de las listas de referencia obtenidas de los artículos incluidos, para identificar cualquier estudio que cumpliera con los criterios de inclusión; no obstante, no se identificaron estudios adicionales.

Los datos fueron extraídos de cada uno de los estudios por 3 revisores (SFT, SAC, SJC) y subsecuentemente verificados por un cuarto revisor (AVF). El resultado primario de interés fue la readmisión dentro de los 30 días. La tasa global de readmisión a los 30 días fue determinada mediante el agregado de los estimados de cada uno de los estudios, usando un modelo de efectos al azar. Las causas para la readmisión a través de todos los estudios fueron calculadas y presentadas como un promedio ponderado de los datos de los estudios individuales.

Las variables fueron incluidas en los análisis cuando estaban reportadas en 2 o más estudios. Las odds ratios (OR) para el análisis univariado fueron extraídas directamente o, cuando no fueron reportadas, se extrajeron y se usaron los datos crudos del número de pacientes con y sin exposición y la tasa de eventos en cada grupo de exposición, para calcular la OR.

Los análisis univariados fueron combinados para cada variable y se calculó una OR global usando un modelo de efectos al azar y el método de Mantel-Haenszel. Se eligió un modelo de efectos al azar por el gran número de estudios de una única institución incluidos y la amplia variabilidad inter-estudio esperada en los datos demográficos de los pacientes, volumen de casos del cirujano y del hospital, vías de atención y recursos ambulatorios.

Las variaciones en el patrón de práctica podrían conducir a la variabilidad en el efecto de ciertos factores sobre la readmisión, tales como las variaciones en la colocación y manejo del drenaje quirúrgico, creando variaciones en el efecto de la fístula pancreática sobre la readmisión. Los datos de la regresión multivariada fueron incorporados cuando se presentaban en 2 o más estudios, y analizados de una manera cualitativa, debido al reporte incompleto de los componentes del modelo y los resultados no significativos, impidiendo entonces la síntesis cuantitativa. La heterogeneidad fue descrita utilizando I² y el desvío de publicación evaluado visualmente con gráficos en embudo para cada variable y por la evaluación de las características básicas y metodología del estudio.

La calidad del estudio fue evaluada usando la Newcastle-Ottawa Scale (0 a 9 puntos), donde el dominio “adecuación del seguimiento” fue definido por un estudio tomando en cuenta las readmisiones en otros hospitales, y el dominio “compatibilidad de la cohorte” fue definido otorgando 1 punto si el estudio empleó una base de datos multicéntrica o una base grande de datos nacionales, y otorgando un punto si la cohorte de pacientes y el tipo de resección eran representativas de todos los pacientes sometidos a resección pancreática. El resto de los dominios fueron definidos como se reportó previamente [15]. Todos los análisis estadísticos, incluyendo la generación de gráficos de Forest y en embudo, fueron realizados usando el programa RevMan 5.3 (Cochrane Information Management System, Oxford, UK) con un nivel de significación de 0,05.

► Resultados

♦ Características del estudio

La revisión sistemática de la literatura usando PubMed y Web of Science resultó en 225 y 111 entradas identificadas para cada base de datos, respectivamente, lo que brindó 240 registros únicos después de remover los duplicados. Esos registros fueron luego evaluados de una manera paso a paso, examinando el título, resumen, y luego el texto completo, removiendo artículos en cada uno de los pasos, de acuerdo con los criterios de exclusión. Eso resultó en 15 artículos que abarcaron el material final para la revisión sistemática y meta-análisis.

Todos los trabajos incluidos fueron estudios retrospectivos de cohorte, sin ensayos controlados randomizados relevantes, o estudios de casos y controles que cumplieran con los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios contenía datos recolectados retrospectivamente de bases de datos institucionales mantenidas prospectivamente, con 8 estudios de instituciones únicas [3,6-8,10,16-18] y un estudio multicéntrico [5] utilizando esas bases de datos.

Otras bases de datos usadas incluyeron la Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Medicare Database [13,19], Truven Health Market-scan Databases [20], American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (ACS NSQIP) [2], University Health Consortium (UHS) [21], y Agency for Healthcare Research and Quality, Healthcare Cost and Utilization Project State Inpatient Database for California (AHRQ HCUP SID) [12].

Siete estudios evaluaron solo la duodenopancreatectomía, mientras que los estudios restantes evaluaron la duodenopancreatectomía y varias otras resecciones pancreáticas mayores, incluyendo pancreatectomía central, distal y total. La cohorte para 10 de los estudios no estuvo limitada por el diagnóstico. No obstante, 3 estudios evaluaron sólo enfermedad maligna [3,13,19], 1 evaluó sólo pancreatitis crónica [7], y 1 excluyo a la pancreatitis crónica y a los pacientes de trauma [2]. El tamaño de la cohorte para los estudios institucionales osciló entre 111 y  1302 pacientes, mientras que los estudios utilizando bases de datos nacionales o estatales oscilaron entre 1488 y 9805 pacientes.

Hubo una fuerte tendencia hacia la publicación en los años más recientes incluidos en la búsqueda, con sólo 2 de 16 estudios publicados antes de 2002. Todos los estudios incluidos tuvieron un puntaje de al menos 7, con 10 de 15 totalizando 8 ó 9 sobre la Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (0 a 9 puntos) para estudios de cohorte.

♦ Tasas de readmisión y causas

Combinando los 15 estudios, la tasa global promedio de readmisión a los 30 días fue del 19,1% (95% intervalo de confianza [IC]: 17,4-20,7) con una mediana de 19,7% y un rango de 11,6 a 30,4. Nueve de los 15 estudios reportaron una tasa de readmisión entre el 18,7% y el 23,1%.

Diez estudios intentaron contabilizar la readmisión en hospitales no primarios y la tasa en ese subgrupo de estudios fue más alta, con un promedio de 20,4% mayor que el 16,7% de los estudios que no rastrearon la readmisión en hospitales no primarios. Similarmente, los estudios que excluyeron la mortalidad intrahospitalaria durante la hospitalización primaria encontraron una tasa de readmisión de 19,9%, comparada con el 18,6% en los estudios que no excluyeron la muerte perioperatoria.

Todos los estudios excepto uno definieron la readmisión como aquella ocurriendo dentro de los 30 días desde la fecha del egreso, mientras que el estudio de Valero y col. [2], que utilizó los datos del NSQIP, definió la fecha de la cirugía como el punto de partida para determinar la ventana de readmisión dentro de los 30 días, concordante con los datos de la fuente.

Dada esa diferencia en la definición, Valero y col. [2], hallaron una tasa de readmisión del 15%, entre las 3 tasas más bajas de readmisión reportadas. La tasa de readmisión más alta fue del 30,4%, pero el estudio, a diferencia de los otros, examinó una cohorte de pacientes con pancreatitis crónica en lugar de pacientes con indicación por patología maligna para la pancreatectomía.

Hubo heterogeneidad en la descripción y categorización de las causas para la readmisión a través de todos los estudios y 2 de ellos no reportaron las razones para la readmisión [2,19]. En términos generales, el diagnóstico al momento de la readmisión cayó comúnmente dentro de 1 de 2 categorías:

1) complicaciones infecciosas, que comprende infección de la herida, absceso intraabdominal y otras infecciones como las del tracto urinario (ITU) o neumonía

2) desórdenes gastrointestinales varios, que tienen la característica común de imposibilidad para tolerar la ingesta oral, tales como el vaciado gástrico retardado, imposibilidad de progreso, náuseas y vómitos inespecíficos y otros síntomas gastrointestinales no especificados.

Esas 2 categorías combinadas son responsables por el 60% de las readmisiones: 30,1% debido a complicaciones infecciosas y 28,8% a causa de los desórdenes gastrointestinales. Las categorías infecciosa y gastrointestinal fueron en ocasiones mezcladas dentro de una categoría ambigua, tal como “complicaciones específicas del procedimiento”, “complicaciones quirúrgicas”, “complicaciones operatorias”, o “complicaciones generales o infecciones postoperatorias”, limitando la posibilidad de discernir los diagnósticos, en varios estudios [10,12,13].

Examinando las causas individuales para la readmisión, muchos estudios combinaron la infección de la herida, abscesos intraabdominales y colecciones líquidas por fístula pancreática, en una única categoría, y esas infecciones quirúrgicas fueron responsables por el 28,6% de las readmisiones. Examinando las categorías solitarias asociadas con la readmisión, las infecciones de la herida fueron responsables por el 22,3% de las readmisiones, los abscesos intraabdominales por el 7,4% y todas las otras infecciones por el 6,4% de las readmisiones.

Seis estudios reportaron específicamente readmisiones por vaciado gástrico retardado (promedio de 13,2% de las readmisiones) y 10 reportaron readmisiones por falta de progreso (12,6%). Siete estudios reportaron una categoría de náuseas/vómitos inespecíficos, intolerancia a la ingesta oral o desórdenes gastrointestinales, responsable por un rango amplio de readmisiones, desde el 3,7% al 41,8%, dependiendo si los autores reportaron separadamente el retardo evacuatorio gástrico y la falla de progreso.

La hemorragia gastrointestinal fue responsable por el 4,9% de las readmisiones, el dolor por el 8,2%, las obstrucciones intestinales por el 3,9%, problemas con el drenaje en el 5,6% y eventos trombóticos en el 3,2%. Todos los otros diagnósticos al momento de la readmisión fueron responsables por un promedio de 27,1% de las readmisiones, demostrando que las complicaciones no quirúrgicas y los eventos médicos son responsables por una proporción significativa de las readmisiones.

♦ Datos univariados

Los datos univariados comparando a pacientes readmitidos con aquellos no readmitidos fueron combinados para los factores demográficos, operatorios y postoperatorios y el efecto global fue reportado como OR para las variables categóricas y como diferencia de media para las variables continuas. Los gráficos Forest y de embudo fueron generados para cada variable.

Una OR mayor de 1 indicó que la presencia de ese factor se asociaba con un riesgo más alto de readmisión. Muchos estudios resumieron las variables continuas, tales como edad, índice de masa corporal (IMC), duración de la estadía y valores de laboratorio – como albúmina y creatinina – reportando la mediana y el rango de valores para esas variables.

Aunque se trata ciertamente una manera apropiada de presentar esos datos, los mismos no fueron susceptibles de un meta-análisis porque sólo las variables continuas, en donde se reportan la media y desvío estándar, podían ser utilizadas en el modelo estadístico del presente trabajo, que requiere varianza cuando se asigna un peso a cada estudio. Por otra parte, esas variables demuestran frecuentemente un efecto “umbral”, donde los valores críticos (por ej., edad >60, IMC >30, etc.) son clínicamente más pronósticos que los valores continuos.

Ocho estudios reportaron la edad de una manera que fue factible de meta-análisis y aunque varios estudios hallaron que la edad fue un predictor para la readmisión, la dirección del efecto fue inconsistente con algunos estudios reportando un efecto “protector” de la edad avanzada [6,17]; otros reportaron la edad como un riesgo para la readmisión [18], y otros no reportaron ningún efecto [2,10,12,19].

El meta-análisis mostró que la edad, analizada tanto como una variable categórica como continua, no se asoció con la readmisión. Similarmente, el sexo y la raza afroamericana no se asociaron con readmisión; sin embargo, la raza blanca o caucásica tuvo una pequeña asociación negativa con una OR de 0.91 (95% IC: 0,84-0.99).

Tanto la hipertensión como la enfermedad cardíaca, esta última definida como enfermedad de arteria coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, estuvieron asociadas con la readmisión. Ninguna de las otras comorbilidades analizadas tuvo un efecto significativo sobre la readmisión. La indicación de cirugía por enfermedad maligna pareció estar asociada con una probabilidad levemente inferior de readmisión, con una OR = 0,86 (95% IC: 0,76-0,99).

El tipo de resección pancreática no influencia el riesgo de readmisión, dado que ni la duodenopancreatectomía, la pancreatectomía distal o la pancreatectomía total, se asociaron con una readmisión más alta, cuando se comparó a cada una con todas las otras resecciones pancreáticas. La resección venosa, típicamente un marcador de enfermedad más avanzada y de una resección técnicamente más difícil, no se asoció con la readmisión; sin embargo, la necesidad de transfusión intraoperatoria de sangre predijo la readmisión, con una OR de 1,45 (95% IC: 1,15-1,83).

La cirugía laparoscópica o la mínimamente invasiva mostraron un gran efecto protector, con una OR de 0,57; no obstante, no alcanzó significación dado que sólo 2 estudios reportaron esa variable y la cantidad de pacientes en los grupos mínimamente invasivos fue muy baja.

El volumen de casos del hospital representó otra variable en donde los estudios, en esta revisión, alcanzaron conclusiones opuestas. Sutton y col. [21], analizando la base de datos UHC, encontraron que el volumen de casos del hospital predice la readmisión, con menos readmisiones a medida que crece el volumen de resecciones pancreáticas del hospital.

Hyder y col. [19] y Sanford y col. [12] analizando también bases de datos grandes (SEER-Medicare y HCUP SID, respectivamente), llegaron a una conclusión exactamente opuesta. No es entonces una sorpresa, dado esos hallazgos opuestos, que el meta-análisis muestre que el volumen de casos del hospital no tiene efecto sobre la readmisión.

Varias complicaciones postoperatorias mostraron una fuerte asociación con la readmisión, con múltiples factores teniendo una OR mayor a 2. La fístula pancreática, reportada en 8 estudios, mostró la asociación más alta con la readmisión, con una OR de 2,90 (95% IC: 1,70-4,91), seguida por el absceso intraabdominal con una OR de 2,89 (95% IC: 1,85-4,52), la presencia de una complicación grave (grado 3 o 4 de Clavien-Dindo) con una OR de 2,84 (95% IC: 1,65-4,89) y la presencia de cualquier complicación, con una OR de 2,22 (95% IC: 1,55-3,18).