Tratamiento del síndrome de intestino irritable

• Introducción y objetivos

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal (GI) funcional, crónico, de alta prevalencia. Estos pacientes presentan cambios en los hábitos de defecación (diarrea, constipación), dolor abdominal, meteorismo, sensación de evacuación incompleta, esfuerzo en la defecación y tenesmo rectal.

La fisiopatología del SII es multifactorial e incluye factores genéticos, disfunción motora GI, alteración en la secreción intestinal, hipersensibilidad visceral, trastorno sensorial del sistema nervioso central (SNC), alteraciones psicológicas, trastornos de la regulación de la 5-hidroxitriptamina (5-HT), inflamación y activación inmune luego de una infección GI. Además, este síndrome altera la calidad de vida de los pacientes y representa una carga económica para estos y los sistemas de salud.

El tratamiento convencional del SII, dirigido a los síntomas predominantes, incluye el consumo de fibras y aceite esencial de menta y la administración de antiespasmódicos y antidiarreicos (loperamida, difenoxilato). Otras opciones terapéuticas incluyen los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los probióticos, algunos antibióticos, los moduladores del receptor de 5-HT y las hierbas medicinales.

En los últimos años se han investigado moléculas terapéuticas nuevas, aprobadas para su uso en formas diferentes de SII. Estos fármacos incluyen a la lubiprostona, la linaclotida, la asimadolina, el ramosetrón, la rifaximina, la renzaprida, el pexacerfont y la dexloxiglumida. Algunos de estos agentes se utilizan en combinación con la melatonina, el gabapentín y la pregabalina.

En la presente revisión, los autores evaluaron los datos disponibles sobre la farmacodinamia, la farmacocinética y la seguridad de los fármacos nuevos para el tratamiento del SII.

• Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, incluidas PubMed, Google Scholar, Web of Science, ClinicalTrials.gov y Cochrane Central Register.

La búsqueda abarcó hasta 2013 y se incorporaron todos los estudios de fase I a fase IV. Se incluyeron los fármacos aprobados y aquellos en proceso de evaluación. Se excluyeron los agentes utilizados fuera de prospecto, como el gabapentín, la pregabalina y el prucaloprida, y aquellos que, al momento del estudio (2014), no contaban con datos relativos a la seguridad.

• Resultados

♦ Lubiprostona

La lubiprostona es un ácido graso bicíclico, derivado de la prostaglandina E1, que activa los canales de cloro en la pared intestinal y aumenta la secreción de cloruro, lo que resulta en heces más blandas, con mayor contenido líquido. El fármaco tiene un comienzo rápido de acción, baja biodisponibilidad sistémica y se metaboliza en el tubo digestivo.

La lubiprostona fue aprobada para el tratamiento de la constipación crónica idiopática (CCI) y para las pacientes con SII y constipación (SII-C). Los estudios clínicos al respecto demostraron la superioridad del fármaco sobre el placebo para el control de los síntomas. Los eventos adversos de la lubiprostona parecen depender de la dosis.

Los más frecuentemente informados son las náuseas, la diarrea, los vómitos, las flatulencias, el dolor abdominal y la distensión abdominal; también se detectó taquicardia y disnea.

Los datos disponibles indicaron una incidencia de eventos adversos del 25% con 8 μg/día de lubiprostona y 36% con la dosis de 24 μg/día. La mayoría de las reacciones adversas es leve o moderada. No se observaron alteraciones en los estudios de laboratorio.

El fármaco es bien tolerado en estudios de tratamiento de hasta 52 semanas. Un ensayo reciente en pacientes pediátricos (< 17 años) con CCI informó buena tolerabilidad y una incidencia similar de eventos adversos a la población adulta.

♦ Linaclotida

La linaclotida es un agonista selectivo del receptor C de la guanilato ciclasa que libera GMP intracelular y estimula la secreción de cloruro hacia la luz intestinal.

El efecto del fármaco consiste en alterar la consistencia de las heces, acelerar el tránsito colónico y modular la hipersensibilidad visceral.

Después de su administración por vía oral,  linaclotida se metaboliza rápidamente en el tracto GI. Tiene mínima absorción sistémica y se elimina de manera casi exclusiva por las heces. La linaclotida fue aprobada en 2012 para el tratamiento de la CCI y del SII-C.

Su eficacia, respecto de placebo, fue comprobada en varios estudios en fase II y fase III. El fármaco es bien tolerado, aun en dosis crecientes. El evento adverso más frecuente es la diarrea, que aparece principalmente en la primera semana de tratamiento, con una incidencia menor del 5%.

♦ Asimadolina

La asimadolina es un agonista selectivo potente del receptor opioide kappa, que interviene en la modulación del dolor visceral. Tiene una biodisponibilidad cercana al 50% cuando se administra por vía oral. No se distribuye en el cerebro, por lo que no causa efectos relacionados con el SNC. Se metaboliza rápidamente por el sistema enzimático citocromo P450 (CYP) y se excreta por las heces.