Neumonía adquirida en comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud importante en todo el mundo, con una elevada morbilidad y mortalidad y en su atención están involucrados todos los médicos sin distinción de especialidad. La NAC es uno de los diagnósticos diferenciales cuando hay síntomas del tracto respiratorio, los cuales son la causa más común de consulta urgente en atención primaria y los servicios de urgencia.

La NAC es una de las causas médicas más frecuentes de las hospitalizaciones en la mayoría de los sistemas de salud. El tratamiento para las infecciones generalmente se basa en la información exacta sobre su etiología. Como los análisis microbiológicos llevan tiempo de realización para hacer el diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes, basado en el patógeno, el tratamiento sigue siendo empírico y se basa en los patógenos probables y el contexto clínico. Por lo tanto, la información más reciente sobre las causas, incluso si están determinadas mediante pruebas de diagnóstico no disponibles en la práctica habitual, puede impactar en las decisiones terapéuticas.

En general, la neumonía que ocurre en pacientes inmunocomprometidos no es considerada como NAC debido a la amplia gama de patógenos. A pesar de ésto, muchos pacientes inmunocomprometidos tienen las mismas causas de infección que los huéspedes inmunocompetentes. Por lo tanto, el rango de inmunosupresores utilizado para la enfermedad no maligna está aumentando rápidamente, y muchos de los pacientes son desproporcionadamente propensos a los paatógenos habituales de la NAC.

En esta revisión los autores excluyeron a la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia grave─leucemias y linfomas agudos, receptores recientes de trasplante de órgano sólido o de médula ósea; los que reciben quimioterapia activa, en especial si tienen neutropenia y, las personas con SIDA no tratado o mal tratado o síndromes de inmunodeficiencia congénita grave conocidos.

Igualmente, los pacientes provenientes de la comunidad que han estado hospitalizados recientemente no son tratados como pacientes con NAC, porque su espectro de patógenos es más similar al de la neumonía nosocomial. Por último, la neumonía que ocurre en los niños tiene características clínicas muy diferentes y en general, los estudios y guías para los adultos no necesariamente se aplican a esta población.

La revisión superficial de las guías actuales para el tratamiento de la NAC en comparación con las recomendaciones de hace 20 años podría indicar muy pocos cambios en este campo. En realidad, está cambiando mucho la base de pruebas que orientan el tratamiento óptimo de la NAC: ¿Cómo se hace el diagnóstico? ¿Cuáles son los patógenos que causan la enfermedad? ¿ Cuáles son los regímenes terapéuticos óptimos?

► Incidencia

El descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al de otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria

La NAC es la principal causa infecciosa y la octava causa más común de muerte global en EE. UU y provoca en aún mayor proporción de muertes en todo el mundo, superando a todas las otras infecciones, incluyendo la tuberculosis y la infección por el VIH. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son la causa más común de muerte en los países de bajos ingresos, considerando que la neumonía es la única infección que prima en las 10 causas de muerte en los países de más altos ingresos.

Los autores destacan  que a pesar de algunos avances en la disminución de la mortalidad global obtenidos a nivel  nacional y en todo el mundo, el descenso de las muertes por neumonía es sustancialmente inferior al que se ha logrado recientemente para otras infecciones como la diarrea, el VIH y la malaria. Por otra parte, la neumonía suele ser la causa directa de muerte atribuida a otras causas comunes como la enfermedad de Alzheimer, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En EE.UU, desde 1900 tanto la neumonía como la influenza se han mantenido entre las 10 principales causas de muerte.

Después de las mejoras sustanciales de las tasas de mortalidad como consecuencia de un mejoramiento en la higiene y las medidas de salud pública en todo la primera parte del siglo XX, una vez que la penicilina estuvo rutinariamente disponible, la tasa de mortalidad por neumonía e influenza permanece en una meseta. Solo en los últimos 10 años la tasa de mortalidad en EE.UU. se mantuvo siempre por debajo de las 20 muertes/100.000 habitantes.

Hay dos factores que probablemente explican esta mejora en la mortalidad, y es la vacunación de rutina de los niños con la vacuna con proteínas conjugadas del neumococo y, la información pública sobre el proceso de atención de la NAC, la mortalidad y las tasas de reingreso.

Hay diferencias en las tasas de incidencia que dependen del sistema de salud de cada país. Por ejemplo, en diferentes zonas de Inglaterra, en los últimos 16 años hubo un aumento de la tasa de incidencia, que puede reflejar parcialmente las diferencias en la edad y los entornos de salud. La incidencia es claramente mayor en los adultos mayores.

► Cómo la tecnología de imágenes es un reto para el diagnóstico clínico de la neumonía

La NAC siempre ha sido un diagnóstico clínico que combina las características de una infección respiratoria aguda y un infiltrado nuevo (y estable) en la radiografía de tórax. Aunque esto es aparentemente sencillo, es bien conocido que no es infrecuente el desacuerdo entre los observadores independientes con respecto a la presencia o ausencia de una neumonía al evaluar las radiografías de tórax.

Esta tasa de diagnóstico erróneo quizás no sea muy sorprendente dado que varias comorbilidades comunes, especialmente la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden causar infiltrados que pueden confundirse con áreas de consolidación en pacientes con disnea aguda.

Hasta hace poco no había otras alternativas objetivas de la radiografía simple de tórax. Por lo tanto, a pesar de las limitaciones, el diagnóstico médico (incluyendo la interpretación de la radiografía de tórax) fue el estándar de oro para los estudios clínicos de la NAC. Dos estudios recientes cuestionan la validez de este enfoque y el futuro de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC.

Un estudio de observación prospectivo en 319 pacientes que se presentaron en el hospital con síntomas respiratorios agudos consistentes con la NAC evaluó el efecto potencial de la tomografía computarizada (TC) de tórax. Se solicitó a los médicos que determinaran si el paciente tenía NAC según las características clínicas (historia y examen) y su interpretación de la radiografía de tórax; por lo tanto, todos los pacientes tuvieron una TC del tórax. Hubo una discordancia significativa entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de neumonía a partir de la TC que llegó a casi el 40%. Lo más importante fue que aproximadamente un tercio de los pacientes con diagnóstico de neumonía no tenían ningún infiltrado visible en la TC.

Estos hallazgos son consistentes con un estudio de observación en el departamento de emergencias donde 3.423 pacientes tenían radiografía de tórax y TC como parte de la atención de rutina. Usando la TC como patrón oro, la sensibilidad y la especificidad de la detección de una opacidad mediante la radiografía de tórax fueron solamente 43,5% y 93,0%, respectivamente.

En un estudio prospectivo más pequeño de 77 pacientes ambulatorios con NAC, los hallazgos en la radiografía de tórax se compararon con los de la TC y la resonancia magnética (RM) tomadas en el momento del diagnóstico y 30 días más tarde en todos los pacientes con resultados positivos. La neumonía fue Identificada en 32 pacientes por TC, en 30 por RM y en 23 mediante la radiografía de tórax. Esta última tuvo una tasa de resultados positivos falsos mucho menor en este estudio, con solo 4 positivos falsos (y ninguno con la RM). Sin embargo, todos fueron informados por un radiólogo más que por el clínico, y los estudios contaron con un seguimiento de 30 días para la comparación.

Aunque el hecho de que la neumonía puede pasar inadvertida en la radiografía de tórax se conoce desde hace  algún tiempo, el sobrediagnóstico de neumonía hecho por los médicos en estos estudios aumenta la cuestión fundamental de cómo muchos pacientes sin neumonía fueron incluidos en ensayos clínicos que investigaron el tratamiento, la calidad de la atención y un estándar para la remuneración. Si gran parte de lo que se denomina neumonía no es neumonía, dicen los autores, se requiere esclarecer las discrepancias entre los hallazgos de los estudios de la NAC.

En la práctica, para la investigación diagnóstica de rutina de pacientes con NAC de muchos entornos no se utiliza la TC. Sin embargo, la mayor disponibilidad de equipos de TC en los departamentos de emergencia y la mejor capacidad de de los equipos modernos de TC para imágenes tan rápidas como la radiografía de tórax y con una radiación equivalente indica que en el futuro, la TC puede pasar a ser la elección en la atención de estos pacientes. La alternativa es la ecografía en los puntos de atención, la cual también puede confirmar la presencia de infiltrados y distinguir entre parénquima y anormalidades pleurales.

Es muy claro que se necesita más investigación sobre la evidencia radiográfica de la neumonía. Además de la comparación de la TC y la confirmación ecográfica del diagnóstico radiológico, cuando la radiografía de tórax es negativa es necesario determinar si los casos positivos en la TC o la ecografía tienen el mismo agente patógeno o uno diferente, resultados y, en el caso de una radiografía de tórax confirmadamente positiva, las recomendaciones terapéuticas. Por otra parte, el enfoque tradicional de la interpretación independiente de las radiografías de tórax efectivas por 2 o más médicos es probable que ya no sea adecuado para confirmar los criterios radiológicos para la NAC en los ensayos clínicos.

► ¿Cómo entender la evolución de los patógenos causantes de NAC?

Las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños

♦ Patógenos estándar

La lista de patógenos estándar causantes de NAC en cualquier libro de texto comienza con Streptococcus pneumoniae y luego, en un orden variable, le siguen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Estreptococos del grupo A, especies de Legionella, Chlamydia y Moraxella catarrhalis. Las causas virales figuran, por lo general, entre la primera media docena de agentes patógenos, con una larga lista que incluye los virus Influenza A y B, sincicial respiratorio, adenovirus y diversos coronavirus.

Los datos sobre las causas de NAC provienen sobre todo de estudios que utilizan técnicas de cultivo convencionales, con o sin pruebas serológicas, por lo cual tienen limitaciones importantes. El gran perfeccionamiento en la sensibilidad, disponibilidad y asequibilidad de las pruebas moleculares de patógenos en la última década influye en el conocimiento de las causas de la NAC.

Al mismo tiempo, las vacunas neumocócicas conjugadas han afectado a la enfermedad neumocócica en los adultos, incluso cuando se administran solo a los niños. Esta disminución de la enfermedad neumocócica se ha visto acompañada de la disminución del total de altas hospitalarias por neumonía, al menos en EE. UU.. Un estudio de 2015 de NAC en EE.UU. por los CDC halló que S. penumoniae fue solo la tercera causa más común detectada, después del rinovirus y la influenza.

Un estudio noruego que utilizó una amplia gama de técnicas de diagnóstico halló que S, pneumoniae sigue siendo la causa más común identificada, pero la proporción debida a otros agentes patógenos, especialmente virus, fue mucho más elevada que la ya conocida. La observación más importante en estudios recientes es que ≥2 patógenos fueron identificados en más de un tercio de los casos, habitualmente, una combinación de virus y bacterias.

Una cuestión clave no resuelta es si la detección de un virus en las vías aéreas superiores refleja el patógeno(s) causante(s) de la neumonía, particularmente en el contexto de detecciones múltiples. Algunos virus persisten durante semanas después de la infección aguda, planteando la cuestión de si los virus detectados son los residuales de una resolución, el inicio de una infección de las vías aéreas superiores que favoreció la neumonía por una infección bacteriana secundaria. Los datos indican que a  mayor carga viral en las vías respiratorias superiores más probable es la correlación con la neumonía viral, por lo menos en los niños.

♦ Nuevos patógenos

Los patógenos virales siguen apareciendo como causas de NAC. El Metapneumovirus, reportado por primera vez en 20014, es ahora frecuentemente identificado como uno de los agentes patógenos que figuran a entre los primeros de los patógenos causantes de NAC. A pesar de que típicamente se asocian con enfermedad leve, se han reportado casos mortales por Metapneumovirus.

Los Coronavirus han surgido como importantes amenazas epidémicas, primero con el síndrome respiratorio agudo severo y más recientemente con el síndrome respiratorio del Oriente Medio. Por lo tanto, la gripe sigue siendo una amenaza, con las preocupaciones sobre el potencial de varias cepas de la gripe aviar, en particular H5N1 y H7N9, que mutan lo suficiente como para permitir una transmisión sostenida de humano a humano resultante en pandemias.

♦ Resistencia a los antibióticos

La resistencia a la penicilina de S. pneumoniae ha sido una gran preocupación. Sin embargo, aparte de los informes de casos ocasionales, hay poca evidencia que justifique modificar las guías respecto del tratamiento antibiótico empírico en cualquier región. En la mayoría de las áreas, la resistencia de los neumococos y Mycoplasma a los macrólidos es mayor que la resistencia a los  β lactámicos, pero la importancia clínica sigue siendo poco clara.

En los neumococos, la resistencia a los macrólidos parece tener poco efecto sobre el resultado en los pacientes hospitalizados, en parte debido a que en este contexto no se recomienda la monoterapia con macrólidos. Se ha informado que la resistencia de M. pneumoniae se asocia con síntomas prolongados y una resolución más lenta de la fiebre. Por lo tanto, en las infecciones por M. pneumoniae confirmadas y respuesta clínica lenta sería apropiado el cambio a un agente alternativo como la tetraciclina o una fluoroquinolona.

♦ S. aureus meticilina resistente

El aumento de S. aureus meticilina resistente (SAMR) ha sido una característica predominante de las infecciones adquiridas en el hospital. Sin embargo, recientemente se han detectado infecciones adquiridas en la comunidad por SARM verdaderas y cada vez son más comunes, especialmente en EE.UU..

Muchas cepas de SAMR, así como cepas sensibles a la meticilina relacionadas, secretan exotoxinas específicas que pueden provocar una neumonía necrotizante severa, aunque el repertorio de exotoxinas puede variar geográficamente. Hasta la fecha, el SAMR adquirido en la comunidad no se ha generalizado lo suficiente como para requerir la cobertura empírica, pero los médicos necesitan conocer su epidemiología local, sobre todo en los pacientes muy enfermos (es decir, los pacientes de cuidados intensivos).

El clon USA300 que causa las NAC más graves y letales en América del Norte tiene una presentación clínica bastante característica. La sospecha de este patógeno requiere un tratamiento adyuvante o definitivo con antibióticos como la linezolida o la clindamicina para suprimir la producción de toxinas, e incluso para las cepas sensibles a la meticilin

Los cultivos son siempre positivos, pero la aparición de las pruebas de diagnóstico molecular rápidas permite aún la interrupción temprana del tratamiento anti SAMR.

► Microbioma pulmonar

La NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente

El descubrimiento de un microbioma pulmonar normal que incluye muchas de las bacterias comúnmente causantes de NAC, como S. pneumoniae y Mycoplasma spp. amenaza concepto básico de la patogénesis de la neumonía. Se cree que el primer paso en el desarrollo de la neumonía es la aspiración o la inhalación de bacterias "patógenas" en los alvéolos estériles.

Más que ocurrir en un ambiente estéril, la NAC puede resultar de una disbiosis de la flora normal, lo que permite el crecimiento excesivo de uno o más de los microorganismos que habitan en la flora residente. Este concepto puede explicar en parte la elevada proporción de casos con cultivos negativos a pesar de la intensidad diagnóstica. Un indicio de que la causa de la NAC puede ser la flora "normal" proviene del diagnóstico molecular del empiema adquirido en la comunidad: El Streptococcus spp de la "flora normal" causa una proporción más elevada que el S. pneumoniae.

La causa más probable de esta disbiosis es el antecedente o la infección viral concomitante del tracto respiratorio. La enigmática pero frecuente asociación de la infección por rinovirus humano con la NAC clínica puede ser explicada por este fenómeno. Si en estos casos los antibióticos ayudan o impiden el retorno al patrón del microbioma pulmonar normal no está claro. Posiblemente, los cursos ultra cortos de antibióticos, como una sola dosis de ceftriaxona, pueden ser suficientes para la curación clínica. Un ensayo sobre la administración de daptomicina en la NAC, un antibiótico que posteriormente demostró ser inactivado por el surfactante, comparó su eficacia con la eficacia de la ceftriaxona.

A los pacientes hospitalizados con neumonía se les permitió recibir hasta 24 horas de terapia antes de la aleatorización, que normalmente consistió en una sola dosis de ceftriaxona. La tasa de curación clínica en el subgrupo de 97 pacientes que recibió una dosis única de un antibiótico de larga acción como la ceftriaxona fue 91% comparado con 88% en los pacientes que recibieron una curso de ceftriaxona de 7 días.

En los pacientes asignados al azar a la daptomicina que no recibieron tratamiento antibiótico previo (esencialmente tratamiento placebo), la tasa de curación clínica fue 75%, aunque fue significativamente más baja que en el número equivalente que recibió un curso de 7 día de ceftriaxona. Estos hallazgos son coherentes con los hallazgos del tratamiento dirigido por procalcitonina en el que ≥15% de los pacientes con NAC fue manejado en forma segura sin antibióticos.

El advenimiento de las técnicas de diagnóstico molecular nuevas puede revolucionar el diagnóstico de la NAC. La amplificación del ácido nucleico puede aumentar notablemente el rendimiento diagnóstico de un esputo de buena calidad. La limitación más grande de cualquier técnica de diagnóstico molecular nueva es la falta de un estándar de oro para la comparación. Sin embargo, el potencial de la secuenciación profunda de muestras respiratorias adecuadas plantea la posibilidad de determinar el microbioma de pulmón completo para validar otras técnicas moleculares, así como para descubrir nuevas causas bacterianas o virales de NAC.

► Manejo antibiótico óptimo

Debido a que el patógeno causante de la NAC en los  pacientes hospitalizados o ambulatorios casi nunca es inicialmente conocido, el tratamiento es prácticamente siempre empírico. Como el retraso en comenzar los antibióticos se asocia con peores resultados, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de haber hecho el diagnóstico, preferentemente dentro de las 3-4 horas de la presentación.

Para los pacientes hospitalizados, el tratamiento de primera línea de la NAC varía de una región a otra pero en general se utiliza una combinación de β lactámicos y macrólidos o una fluoroquinolona respiratoria. En los pacientes ambulatorios, generalmente se recomienda la monoterapia con un β lactámico, macrólidos o tetraciclina, a menos que existan factores de riesgo que favorezcan la presencia de patógenos resistentes a los antibióticos o, principalmente el uso reciente del mismo antibiótico o una elevada prevalencia de cepas resistentes en la comunidad. En algunos países, las fluoroquinolonas respiratorias también son muy utilizadas para los pacientes ambulatorios, pero desde una perspectiva estrictamente antibiótica, es claramente preferible una cobertura más estrecha.

El tratamiento óptimo de la NAC grave es muy limitado por la falta de ensayos clínicos prospectivos. Más de una docena de estudios retrospectivos indican que la combinación de antibióticos, particularmente un lactámico β y un macrólido, mejora la supervivencia de los pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica así como por cualquiera de las causas de la NAC, en comparación con la monoterapia con un β lactámico. Todavía no está claro si el β lactámico solo o una combinación de β lactámico y macrólido es superior a la monoterapia con fluoroquinolona, con resultados contradictorios y escasez de datos para los pacientes con enfermedad grave.

Como la introducción de la terapia combinada con macrólidos se asocia con una caída sustancial de la mortalidad por la NAC en los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las bases de datos administrativas regularmente muestran menor mortalidad con la terapia combinada con macrólidos; un metaanálisis muestra una relación de riesgo de mortalidad beneficiosa (0,75) para la combinación con macrólidos en los pacientes críticamente enfermos y hasta que no se cuente con ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, éste debería ser el estándar de la atención de la NAC grave.

► Pacientes de cuidados no intensivos

El tratamiento de los pacientes ingresados en el hospital pero no en la UCI es el campo más conflictivo del manejo. Dos ensayos prospectivos recientes han tratado de resolver el debate sobre la terapia combinada de antibióticos para pacientes no internados en la UCI. Un estudio aleatorizado y controlado suizo de pacientes hospitalizados con NAC comparó la monoterapia con β lactámicos con la combinación de un β lactámico idéntico y un macrólido y mostró que la monoterapia no es inferior a la terapia combinada.

El criterio principal de valoración clínica fue el plazo hasta la estabilidad clínica, probablemente el punto final clínicamente más relevante ya que la mortalidad de los pacientes hospitalizados fuera de la UCI es muy baja. El estudio no pudo demostrar que la monoterapia era no inferior en términos de plazo hasta la estabilidad clínica; solo el 34% de los pacientes alcanzó la estabilidad clínica en el séptimo día de monoterapia comparado con el 41% de los pacientes tratados con la combinación. Aunque las tasas del evento fueron bajas, los problemas de seguridad adicionales (muertes, transferencias de UCI, readmisiones) favorecieron la terapia combinada. Según este criterio, si la monoterapia se utiliza como un tratamiento nuevo de la NAC en el hospital, no estaría aprobado por las autoridades reguladoras.

► Neumonía asociada a la atención de la salud

El segundo estudio aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos utilizó un enfoque más basado en la salud pública. Se seleccionaron 7 hospitales al azar y como el tratamiento "estándar" se entrecruzaron 3 regímenes terapéuticos para un período de 4 meses. Este gran estudio de (656-888 pacientes en cada grupo) no halló diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días entre los pacientes que recibieron fluoroquinolona o monoterapia con un β lactámico o la combinación de un β lactámico con un macrólido.