Un ensayo prospectivo, controlado y randomizado | 21 AGO 17

Cirugía del cáncer esofágico torácico

Engrampado circular versus engrampado con triangulación para la anastomosis cervical esofagogástrica después de esofagectomía en pacientes con cáncer esofágico torácico
Autor/a: Hayata K, Nakamori M, Nakamura M, Ojima T, Iwahashi y colaboradores.  Surgery 2017; 162(1): 131-138
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
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Resumen:
En este trabajo, los autores realizaron un ensayo controlado y randomizado, para comprobar la hipótesis de que la incidencia postoperatoria de estenosis esofágica, en la anastomosis esofagogástrica cervical, usando el método de engrampado con triangulación, sería menor que con el método de engrampado circular, después de una esofagectomía en pacientes con cáncer esofágico intratorácico.

Introducción

Varias terapias y métodos han sido desarrollados para mejorar la sobrevida en el cáncer de esófago, incluyendo la esofagectomía combinada con disección ganglionar linfática, pero es importante reconocer que una intervención quirúrgica esofágica se asocia aún con tasas altas de  morbilidad y mortalidad [1,2]. Las complicaciones anastomóticas, tales como la filtración y la estenosis, influencian fuertemente el curso postoperatorio y, en ocasione, resultan en serios problemas. En consecuencia, la anastomosis esofagogástrica después de la esofagectomía es una de las preocupaciones más importantes para los cirujanos esofágicos.

Las técnicas anastomóticas después de la esofagectomía, tales como la sutura (manual o mecánica), el engrampado (circular o lineal), y el tipo de anastomosis (termino-terminal, latero-lateral y termino-lateral) han sido investigadas extensamente. La técnica óptima aún no ha sido identificada. De acuerdo con una encuesta internacional relacionada con el cáncer esofágico, la reconstrucción utilizando un conducto gástrico es el procedimiento más popular y más común para la anastomosis esofagogástrica cervical [8]. La anastomosis mecánica utilizando una engrampadora circular ha sido aceptada como un método simple y conveniente, que requiere menos tiempo operatorio y permite una incidencia baja de filtración anastomótica [4,5].

En contraste, la incidencia de estenosis anastomótica debida a la esofagogastrostomía utilizando el método de la engrampadora circular (EC) ha sido reportada variando desde el 55% y el 40% [5,6]. La mayor incidencia de estenosis anastomótica sigue siendo un problema, porque resulta en disfagia, mala nutrición y pobre calidad de vida [7]. El método de engrampado con triangulación (ET) usando una engrampadora líneal, ha sido reportado con un método nuevo con una tasa menor de estenosis [8,9], aunque la incidencia de estenosis anastomótica es aún del 8% al 15% [9-11].

Hasta la fecha, ningún ensayo controlado randomizado (ECR) ha comparado y evaluado las técnicas de EC y de ET para la esofagogastrostomía cervical. En este trabajo, los autores realizaron un ECR para comprobar la hipótesis de que la incidencia postoperatoria de estenosis esofágica para la anastomosis esofagogástrica cervical, usando el método de ET, sería menor que con el método de EC, después de una esofagectomía en pacientes con cáncer esofágico intratorácico.


Métodos

Población en estudio

Los participantes en el estudio fueron pacientes diagnosticados con cáncer esofágico en el Wakayama Medical University Hospital (WMUH), en Wakayama, Japón, entre agosto de 2010 y abril de 2014. Los pacientes fueron elegibles para este estudio si tenían entre 20 y 80 años de edad y se esperaba que fueran sometidos a resección curativa por cáncer esofágico intratorácico. Se usaron los siguientes criterios de inclusión: (1) esofagectomía radical con reconstrucción utilizando un conducto gástrico pasado a través del mediastino posterior o por ruta retroesternal; (2) anastomosis cervical; (3) disección ganglionar linfática de 2 ó 3 campos; (4) provisión de un consentimiento informado por escrito.

Se excluyeron a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios: (1) imposibilidad de someter con seguridad al método de EC o de ET, de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios; (2) comorbilidades severas, tales como neumonía intersticial, diabetes mellitus incontrolable, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, hepatitis activa, e insuficiencia renal crónica requiriendo hemodiálisis.

No hubo consenso sobre la estrategia de tratamiento de los pacientes de más de 80 años de edad en la institución; a esos pacientes no se les ofrece a menudo una esofagectomía radical extendida. Por lo tanto, se estableció un límite superior de edad para este ensayo. Los pacientes con complicaciones severas no fueron sometidos a una esofagectomía radical ampliada en la institución y, en consecuencial, fueron excluidos de este ensayo.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del WMUH. Todos los participantes brindaron un consentimiento informado antes de la operación y acodaron ser sometidos a un seguimiento de al menos un año después de la esofagectomía. Este estudio fue registrado también en el University Hospital Medical Information Network Clinical Trials Registry (http://www.umin.ac.jp/; UMIN n° 00000484).

♦ Randomización y cegamiento

Los pacientes fueron randomizados en una proporción 1:1 en el grupo EC y el grupo ET, cuando el conducto gástrico fue elevado al cuello después de los procedimientos torácico y abdominal. La randomización fue estratificada de acuerdo con la ruta de reconstrucción (retroesternal o mediastinal posterior), quimioradioterapia neoadyuvante o ninguno. Un investigador clínico efectuó la randomización utilizando un bloque de 4 generado al azar por computadora en un registro central para estudios en el WMUH.

Aunque no fue posible que los cirujanos desconocieran el método durante la operación, los médicos encargados del seguimiento postoperatorio así como los pacientes fueron cegados en relación con esa cuestión. Los registros detallando el procedimiento operatorio fueron archivados durante los períodos de cegamiento y no estuvieron disponibles para ningún miembro del personal hasta la finalización del estudio, a menos que ocurrieran complicaciones de la operación.

♦ Procedimiento quirúrgico

Los pacientes con cáncer esofágico torácico fueron sometidos a esofagectomía y disección mediastinal con disección extensa de los ganglios linfáticos. En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, los pacientes fueron tratados con esofagectomía videoasistida en decúbito lateral izquierdo, o toracoscópicamente en posición prona.

Los pacientes tratados con quimioradioterapia neoadyuvante y aquellos con severas adherencias pleurales, fueron sometidos a una toracotomía derecha de 10 cm en el 4º espacio intercostal. Los pacientes fueron seguidamente reposicionados en posición supina y se realizó la disección ganglionar linfática abdominal y la construcción del conducto gástrico, usando una laparotomía abierta o una técnica laparoscópica manualmente asistida.

Se creó un conducto gástrico de 4 cm de ancho utilizando una engrampadora lineal en ambos grupos. El conducto gástrico fue formado a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Usando la ruta retroesternal o la mediastinal posterior, el conducto gástrico fue llevado al cuello después de los procedimientos torácico y abdominal. Se realizó sobre el lado izquierdo del cuello una anastomosis esofagogástrica utilizando el método de EC o el de ET. Todas las operaciones, incluyendo las anastomosis, fueron supervisadas por un cirujano esofágico experimentado (M.N y M.I). Ambos cirujanos tenía la misma familiaridad con ambos tipos de anastomosis.

El método de EC fue una anastomosis termino-lateral usando un dispositivo de EC de 25 mm (ILS-CDH25; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH). La engrampadora circular fue insertada en la punta del conducto gástrico y la anastomosis fue realizada en la pared posterior del conducto gástrico, a aproximadamente 5 cm del extremo distal del mismo. Después de completar la anastomosis con EC, el extremo proximal del conducto gástrico fue removido mediante engrampado a 2 cm de la anastomosis con una engrampadora lineal. La línea de engrampado fue luego reforzada a mano.

El método de ET fue una anastomosis termino-terminal utilizando un dispositivo de engrampado lineal, un sistema de cierre paralelo y una hoja de corte (EZ45-3.5, Ethicon Endo-Surgery). Esa técnica ya ha sido descrita en un reporte previo (Fig. 1) [10]. En resumen: después de colocar 3 o 4 suturas de suspensión para asegurar la anastomosis, la primera anastomosis instrumental se realiza sobre la pared posterior del esófago remanente y el conducto gástrico, de manera invertida. Para crear la pared anterior, la segunda y tercera anastomosis se realizan utilizando 2 engrampadoras lineales adicionales de manera extrovertida.

♦ Manejo postoperatorio y seguimiento alejado

El manejo postoperatorio fue idéntico para ambos grupos. Después de la operación, los pacientes fueron admitidos inmediatamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitoreo sistémico; luego fueron destetados de manera segura de la ventilación mecánica en la UCI y extubados dentro de las 3 a 12 horas. Fueron egresados de la UCI después de la extubación en el primer día postoperatorio (DPO 1). Se colocó un drenaje de silicona de 3,3 mm (BLAKE drain; Ethicon Endo-Surgery) cerca de la anastomosis cervical, que fue removido en el DPO 2. Se usó rutinariamente una sonda nasogástrica con succión aplicada cada 3 horas: la sonda fue removida generalmente en el DPO 4 ó 5.

En el DPO 7 se efectuó un estudio contrastado y una tomografía computada (TC) cervical. Los estudios con sustancia de contraste fueron realizados con un medio de contraste hidrosoluble. La ingesta normal por boca fue permitida después de la confirmación de la integridad de la anastomosis utilizando las modalidades diagnósticas. Se les permitió a los pacientes beber agua en el DPO 8 y se recomenzó con una dieta sólida en el DPO 9. Después del egreso, el seguimiento postoperatorio de rutina incluyó una consulta a las 3 semanas. Luego de ello, los pacientes fueron examinados cada 3 meses durante el primer año después de la cirugía.


► Objetivos finales del estudio

El objetivo final primario de este ensayo fue la incidencia de estenosis anastomótica en la anastomosis esofagogástrica cervical, dentro de los 12 meses después de la esofagectomía. Los objetivos finales secundarios fueron la filtración anastomótica, neumonía aspirativa, esofagitis por reflujo, y morbilidad global postoperatoria, dentro de los primeros 12 meses.


► Definición de las complicaciones postoperatorias

Los pacientes fueron sometidos a endoscopía gastrointestinal alta rutinariamente a los 3, 6 y 12 meses del postoperatorio, o cuando reportaron síntomas tales como la disfagia. El diámetro externo del endoscopio durante las endoscopías de seguimiento (GIF-Q260, Olympus, Tokio, Japón) fue de 9,2 mm. En este estudio, la estenosis anastomótica fue definida como la imposibilidad de pasar el endoscopio a través de la anastomosis esofagogástrica.

La filtración anastomótica fue definida como la presencia de contraste extraluminal en el estudio con sustancia de contraste y en la TC, visualización de dehiscencia o fístula en la endoscopía, o pérdida visible de saliva a través de la herida cervical. La esofagitis por reflujo fue definida como mayor que grado A, de acuerdo con el Sistema de Clasificación de Los Ángeles [12].

Otras complicaciones postoperatorias, tales como filtración anastomótica, neumonía aspirativa, esofagitis por reflujo y morbilidad global postoperatoria, fueron redefinidas como mayores al grado II de la clasificación de Clavien-Dindo [13]. La mortalidad fue definida como cualquier muerte dentro de los 30 días del postoperatorio.


► Análisis estadístico

La estenosis anastomótica postoperatoria dentro de los 12 meses después de la esofagectomía fue el objetivo final primario de este estudio. Los autores habían efectuado anastomosis con EC antes de planificar este estudio, y la tasa de estenosis anastomótica fue del 26%. En el estudio piloto previo de anastomosis gastroesofágica utilizando ET, la tasa de estenosis fue del 5% (1/20). Por lo tanto, se hipotetizó que el grupo con ET podría tener resultados superiores comparado con el grupo de EC, en términos de frecuencia del desarrollo de una estenosis anastomótica.

 

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