Prasugrel y ticagrelor en el síndrome coronario agudo

► Introducción

El tratamiento antitrombótico del síndrome coronario agudo (SCA), con elevación del segmento ST o sin ella, se basa en la combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (anti-P2Y12) como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Las normas de práctica clínica recomiendan los nuevos antiagregantes (NAA) como prasugrel y ticagrelor con respecto al clopidogrel cuando no existe un riesgo aumentado de hemorragias, sobre la base de estudios clínicos realizados en una población diferente a la encontrada en la práctica clínica diaria.

Los datos sobre la utilización de los NAA derivados de la práctica clínica diaria son escasos. Los estudios de observación indicaron una subutilización de los NAA y un empleo selectivo en pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades, lo que podría explicar el beneficio clínico neto encontrado con prasugrel y ticagrelor respecto del clopidogrel.

En estudios recientes se cuestionó la reducción en la mortalidad a corto plazo con los NAA. Según los autores, en España no se cuenta con ensayos multicéntricos recientes que hayan evaluado los eventos clínicos con prasugrel y ticagrelor en la práctica clínica diaria y, por ello, se propusieron evaluar las tendencias temporales con el uso de los NAA (prasugrel y ticagrelor), su seguridad y eficacia clínica, en comparación con clopidogrel, en una cohorte de pacientes con SCA.

► Métodos

El diseño del estudio fue multicéntrico, de observación, con análisis retrospectivo. Participaron pacientes con diagnóstico de SCA tratados con AAS y un anti-P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) al momento del alta hospitalaria, que se incluyeron en forma prospectiva en el registro ARIAM-Andalucía entre 2013 y 2015. Este registro recoge de forma continuada y en una plataforma electrónica, los datos demográficos, las variables clínicas, los análisis de laboratorio, los tratamientos, los procedimientos, los tiempos de demora en la reperfusión, los eventos cardíacos y cerebrovasculares graves y las hemorragias durante la internación de todos los pacientes con SCA que ingresan en unidades coronarias de hospitales andaluces, y se somete a auditorías de calidad por la Escuela Andaluza de Salud Pública.

La indicación de los antiagregantes plaquetarios quedó a cargo del médico tratante.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad total, y los secundarios, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico no mortal y la trombosis probable o definitiva del stent. El criterio principal de seguridad fue la hemorragia total según la escala Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

Todos los análisis se dividieron según el tipo de anti-P2Y12 utilizado al momento del alta hospitalaria: NAA (prasugrel y ticagrelor agrupados) frente a clopidogrel. Las diferencias entre ambos grupos de tratamiento en cuanto a la aparición de los eventos clínicos se analizaron mediante modelos de regresión multivariada condicional y se expresaron como odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Como análisis de sensibilidad para la validación interna de los resultados se estudiaron la mortalidad y las hemorragias totales en distintos subgrupos. Se consideró significativo un valor bilateral de p < 0.05.

► Resultados

Se incluyeron en el análisis final 2906 personas, de las cuales 1598 (55%) recibieron clopidogrel y 1308 (45%), NAA (717 prasugrel y 591 ticagrelor); un 60% de los casos correspondió a un SCA con elevación del segmento ST. En general, los pacientes tratados con clopidogrel presentaron puntajes de riesgo isquémico (GRACE) y hemorrágico (CRUSADE) más elevados, mayor edad, más comorbilidades y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca durante el ingreso, menos intervenciones coronarias percutáneas y tiempo total de isquemia más prolongado.

Con respecto a la tendencia temporal con el uso de NAA, su uso aumentó, en comparación con el clopidogrel, de modo significativo (p < 0.001) (31% en 2013, 53% en 2014 y 63% en 2015), principalmente debido a la mayor utilización de ticagrelor a partir de 2014.

Los pacientes que recibieron NAA presentaron menores tasas crudas de mortalidad total (2% contra 9%; p < 0.0001). La tasa del resto de eventos trombóticos fue baja, con una disminución en la tasa de ACV isquémico (0.1% contra 0.5%; p = 0.025) y trombosis del stent (0.07% contra 0.5%; p = 0.025) a favor del grupo de NAA. No hubo diferencias en la tasa de infarto no mortal.