Introducción
La proctorragia es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos. La etiología puede variar desde grandes várices que causan hemorragia potencialmente mortal hasta hemorragia insignificante debida a hemorroides.
La etiología más frecuente es la hemorragia diverticular, responsable del 20% - 55% de los casos, seguida por isquemia intestinal, problemas anorrectales y neoplasias, que representan cada uno el 10% de las causas de proctorragia.3 La anamnesis exhaustiva y el examen físico enfocado en la región anorrectal son esenciales.
ESTRATEGIA DE 5 PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA PROCTORRAGIA
1. Evaluar la posibilidad de inestabilidad hemodinámica |
Los antecedentes de síncope o síntomas sincopales, la taquicardia, la hipotensión o la hipotensión ortostática, sugieren proctorragia intensa. En estos casos, antes de la investigación diagnóstica se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente, con una reposición de líquidos intensiva. En los pacientes con enfermedad cardíaca y renal esta reposición se realizará con cautela.
Se transfundirán concentrados de glóbulos rojos para mantener el valor de hemoglobina > 7 g/dl o más cuando coexisten otras enfermedades importantes. Se efectuará en forma inmediata la estratificación de riesgo del paciente y, de ser necesaria, su internación en terapia intensiva. Un puntaje de riesgo reciente incluyó la presión sistólica < 100 mm Hg, el síncope y el tratamiento antiplaquetario como propios de la hemorragia digestiva baja intensa.4
En pacientes inestables con proctorragia, la primera consideración será que la sangre proviene del tubo digestivo superior dado que se asocia con gran mortalidad.5 En estos casos, la etiología más frecuente es la úlcera péptica.
Otros diagnósticos diferenciales son:
La anamnesis debe incluir el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), factor de riesgo de úlcera péptica.7
La enfermedad hepática, el diagnóstico previo de hepatitis y de consumo de alcohol, sugieren la posibilidad de várices hemorrágicas o de várices gástricas aisladas en pacientes con cirrosis hepática o con pancreatitis aguda o crónica.8
El antecedente de aneurisma de aorta o de prótesis intraaórtica aumentan la probabilidad de una fístula aortoentérica. 9 Si bien la lesión de Dieulafoy representa menos del 2% de las hemorragias gastrointestinales, también se la debe tener debido a su gravedad. 10
La aspiración y el lavado con sonda nasogástrica se pueden utilizar para determinar una posible hemorragia digestiva superior, si bien no se comprobaron mejores resultados con su empleo. 12
Otras pistas para el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo superior son el aumento de la uremia, y el índice de urea/ creatinina > 30. Si bien en la actualidad los estudios epidemiológicos muestran que la mortalidad descendió a menos del 4%, el riesgo sigue siendo alto y hace necesario realizar una esófagogastro-duodenoscopía (EGD) de urgencia11.
Por último también se debe considerar la hemorragia debida a divertículos colónicos, que puede llegar a producir hemorragias significativas.
2. Evaluar la naturaleza de la hemorragia |
La duración, frecuencia, volumen y color de la sangre pueden ayudar a identificar la intensidad y ubicación de la hemorragia. Las hemorragias del tubo digestivo superior de leves a moderadas se manifiestan como melena y cuando son intensas como proctorragia.
Los pacientes con anomalías del intestino delgado y el colon presentan hemorragia moderada de sangre roja. Las hemorragias pequeñas que dejan estrías rojo brillante sobre la materia fecal o el papel higiénico suelen ser causadas por hemorroides internas o externas o por fisuras anales. 14
3. Interrogar sobre la presencia de dolor pélvico o abdominal |
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria
La presencia o ausencia de dolor abdominal o pélvico es esencial para el diagnóstico diferencial. El cáncer colorrectal, la hemorragia por divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV) colónicas, los pólipos colónicos y las hemorroides internas son indoloros y se diagnostican por endoscopía. La proctitis por radiación se diagnostica por los antecedentes del paciente. Puede haber hemorragia dentro de los 30 días de una polipectomía. 14
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria.
4. Examen Rectal |
El tacto rectal es un paso esencial en la evaluación y permite identificar lesiones anorrectales y confirmar el color de las heces.
En la inspección, hemorroides externas grandes o irritadas pueden ser la clave de la proctorragia. Se debe pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva durante el examen para observar si el descenso perineal es normal. La ausencia de este sugiere disfunción del suelo pélvico con producción de constipación crónica, un factor de riesgo de fisura anal y hemorroides. Se buscarán signos de enfermedad de Crohn, como papiloma cutáneo, abscesos perianales o fístulas.16
La presencia de dolor exquisito al introducir el dedo en el canal anal sugiere fisura anal, hemorroides externas o absceso perianal. La evidencia de estenosis anal podría ser signo de enfermedad de Crohn. La palpación interna permite excluir hemorroides internas o un tumor rectal. Al finalizar el examen se debe observar el guante para detectar la presencia de sangre.18
5. Considere la hemorragia de origen incierto en algunas circunstancias |
En la mayoría de los pacientes en los que no se sospecha hemorragia del tubo digestivo superior, la colonoscopía debe ser el procedimiento diagnóstico inicial, tras la preparación colónica adecuada.11
Si la colonoscopía no revela nada se debe considerar una EGD. Si ambos son normales, el diagnóstico será hemorragia digestiva de origen incierto. Se trata de una hemorragia inexplicable y corresponde al 5% de las hemorragias digestivas bajas.19,20 Se origina en general en el intestino delgado.20
En los pacientes <20 años las causas pueden ser divertículo de Meckel o enfermedad de Crohn. Entre los 20 y los 60 años se deben considerar tumores del intestino delgado (tumor estromal gastrointestinal y tumor carcinoide), enfermedad de Crohn y las MAV.
En pacientes >60 años los diagnósticos principales son las MAV y los tumores vasculares del intestino delgado.21 Las várices del intestino delgado también son posibles en los que padecen alguna enfermedad hepática.20
Por lo tanto, los estudios dependen de la edad del paciente y la calidad de los estudios previos. Los estudios posibles son una nueva endoscopía del tubo digestivo superior o inferior, la endoscopía por video-cápsula y la enterografía por tomografía computarizada de triple fase.20
CASO 1
Un hombre de 50 años consulta por la eliminación repentina de gran volumen de sangre roja por el recto sin dolor abdominal. Se siente mareado al ponerse de pie y sufrió una lipotimia breve antes de consultar. No tiene antecedentes de enfermedad hepática o úlcera péptica y no toma ningún medicamento. Desde hace 15 años consume una botella diaria de vodka. Al examen físico, tiene hipotensión ortostática con múltiples angiomas aracniformes en su torso. El abdomen es indoloro con la palpación y el tacto rectal confirma la presencia de sangre roja brillante.
Aplicando el primero de los 5 pasos, observamos que el paciente muestra inestabilidad hemodinámica y es vital tratarlo con rapidez. El hallazgo de angiomas aracniformes junto con el prolongado abuso de alcohol sugiere que es probable que el paciente padezca cirrosis alcohólica y por lo tanto quizás la hemorragia se deba a várices esofágicas o gástricas. Cuando la causa presunta son várices, se debe ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos.
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