Reparación de la vena cava inferior

► Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) es un cáncer común y letal, con una incidencia de 63.920 personas en los Estados Unidos durante 2014 [1]. Durante ese período de tiempo, un estimado de 14.000 personas sucumbió por esta enfermedad. La trombosis tumoral en la vena renal con extensión a la vena cava inferior (VCI) es un indicador de mal pronóstico, presentando los pacientes no tratados una sobrevida media de sólo 5 meses y una sobrevida a 1 año, específica para la enfermedad, de solamente un 29% [2]. Las guías actuales recomiendan la nefrectomía radical con extracción del trombo tumoral de la VCI, para alcanzar alguna mejoría en la sobrevida a largo plazo [3,4].

La lesión iatrogénica de la VCI puede ocurrir durante la disección retroperitoneal, generalmente durante la remoción o la reducción de un tumor grande. Idealmente, las imágenes preoperatorias indicarán si los vasos están en riesgo y se puede consultar preoperatoriamente a un cirujano vascular. Ocasionalmente, es necesaria la consulta intraopertoria después que ocurre una lesión iatrogénica [5].

Existen numerosas maneras de reparar la VCI. El reemplazo completo de la VCI, la reparación con parche protésico o autógeno, así como la venorrafia primaria lateral, están todos bien descritos en la literatura [6-8]. Los conductos y parches disponibles están hechos de politetrafluoroetileno (PTFE), vena autóloga y pericardio bovino. La obtención de vena para la creación de un injerto espiral de gran calibre consume mucho tiempo, limitando su utilidad, especialmente durante la reparación de una lesión iatrogénica. Los injertos protésicos y los parches exponen al paciente a un riesgo aumentado de infección.

La reparación primaria directa es un abordaje alternativo para la reconstrucción de la VCI que combina el medio ideal de reparación (tejido autólogo) con una técnica que es rápida y eficaz. Con esa técnica, persiste el riesgo teórico de estrechamiento de la VCI, con una eventual estenosis y/u oclusión. El propósito de este estudio fue describir la experiencia de los autores con la reparación primaria de la VCI y los resultados alejados en relación con la estenosis y oclusión clínica y radiográfica. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este es el estudio de mayor tamaño, hasta la fecha, que explora ese tópico, y el primero en describir la reparación primaria de la VCI y la tasa de estenosis tardía después de una lesión iatrogénica.

►Métodos

♦ Recolección de datos

Los datos fueron recolectados retrospectivamente sobre 47 pacientes consecutivos sometidos a reparación primaria de una venotomía de la VCI, en un único centro asistencial terciario, entre enero de 2002 y enero de 2014. Se incluyó sólo a los pacientes sometidos a reparación primaria. Los criterios de exclusión fueron: pacientes sometidos a reparación de la VCI utilizando parches sintéticos o autógenos, interposición de bypass, reemplazo completo de la VCI o los que requirieron reparación de la VCI debido a injurias durante un traumatismo cerrado o penetrante.

Durante el período en estudio, hubo menos de 5 casos en los que se utilizó el reemplazo de la VCI y fueron por sarcomas primarios de la VCI, o si se había hecho una reparación con parche. Hubo menos de 4 casos de reparación con parche, la que fue realizada si había una reducción estimada del 50% del diámetro de la VCI al momento de la intervención quirúrgica. Los pacientes fueron categorizados de acuerdo a si la venotomía ocurrió en el contexto de una nefrectomía radical por CCR y extracción planificada del trombo tumoral, o si la reparación de la venotomía primaria se requirió a causa de una lesión iatrogénica intraoperatoria del la VCI.

Se tabularon los datos demográficos, imágenes pre y postoperatorias, y resultados en los pacientes. La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) permitieron la medición de la VCI infrarrenal, renal y suprarrenal a lo largo de su eje menor. Se efectuaron  comparaciones pre y postoperatorias de la VCI a cada nivel. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional y se obtuvo una dispensa para el consentimiento.

Para aquellos pacientes sometidos a venotomía para facilitar la remoción del trombo tumoral de un CCR, se usó la clasificación de Neves para describir la extensión de la propagación tumoral dentro de la VCI: nivel 1 (compromiso renal), nivel 2 (extensión dentro de la VCI infrahepática), nivel 3 (extensión a la VCI retrohepática), y nivel 4 (extensión suprahepática o auricular). En aquellos pacientes sometidos a reparación de la venotomía en el contexto de una lesión iatrogénica, se registró la razón primaria para la operación.

♦ Técnica quirúrgica

La exposición quirúrgica para los pacientes sometidos a una nefrectomía radical fue obtenida a través de una incisión transabdominal. Se realizó una nefrectomía radical estándar después de confirmar la ausencia de enfermedad metastásica intraabdominal. El control proximal de la VCI se obtuvo mediante el clampeo suprahepático (n = 4) o infrahepático (n = 21). Se requirió esternotomía y bypass cardiopulmonar en un caso con extensión del tumor a la aurícula derecha (nivel 4 de Neves). El control pertinente de todas las ramas de la VCI se obtuvo con lazos y clamps vasculares, y las ramas lumbares posteriores fueron ligadas y seccionadas, dando un campo exangüe durante la reparación.

Se efectuó una venotomía sobre la superficie anterior de la confluencia de la vena renal en la VCI y se extendió cefálicamente a lo largo de la cara lateral de la VCI. La incisión en esa ubicación permite la extracción completa del trombo y la resección de cualquier compromiso tumoral en la pared de la VCI (Fig. 1).

Además, esa es una ubicación en la VCI que minimiza el estrechamiento después de la reparación primaria. El control proximal y una venotomía lateral generosa permiten la extracción sin complicaciones del trombo tumoral, con márgenes negativos para tumor. El tiempo de clampeo suprahepático fue minimizado cambiándolo a infrahepático una vez completada la remoción del tumor. En esos casos, el flujo venoso hepático fue mantenido mientras se realizaba la reparación primaria de la VCI.

FIGURA 1: Ilustración gráfica de (A) trombo venoso tumoral extendiéndose desde la vena renal derecha a la VCI; (B) control de la VCI y de las tributarias vasculares mayores para permitir una disección exangüe del trombo venoso tumoral; (C) técnica de reparación primaria de la venotomía en la VCI.

Los especímenes de VCI fueron resecados con márgenes tumorales macroscópicos negativos y enviados a análisis anatomopatológico. La reparación de la VCI fue completada utilizando sutura monofilamento de polipropileno 3-0 o 4-0 (Prolene; Ethicon, Somerville, NJ). Se utilizó heparinización sistémica a bajas dosis sólo para las reconstrucciones prolongadas y no para la reparación primaria. Todos los pacientes fueron observados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) antes de ser transferidos al piso de cirugía.

La reparación primaria de las lesiones iatrogénicas de la VCI fue realizada en pacientes sometidos a disección retroperitoneal por un nuevo diagnóstico de cáncer o por metástasis. Las lesiones de la VCI ocurrieron durante la nefrectomía por cáncer renal sin extensión tumoral a la VCI, en la reducción retroperitoneal de cánceres no renales y en la esqueletización de la VCI y aorta durante la resección por cáncer.

El control proximal de la VCI fue obtenido con un clamp infrahepático (n = 18). En 3 casos no fue necesario el clampeo de la VCI. La reparación con sutura fue realizada usando polipropileno monofilamento 3-0, 4-0 o 5-0. No se utilizó heparinización sistémica. En cada caso, los pacientes fueron monitoreados en la UCIQ postoperatoriamente.

♦ Seguimiento e imágenes

El seguimiento ambulatorio ocurrió a los 3, 6, 9 y 12 meses postoperatorios, para evaluación y estudios por imágenes, en aquellos con resección por cáncer. Luego fueron vistos anualmente. Las imágenes obtenidas (TC o RMN) para evaluar la recidiva del tumor fueron usadas para medir y comparar el diámetro de la VCI. Los pacientes fueron evaluados clínicamente por signos y síntomas concordantes con la estenosis u oclusión de la VCI. Los diámetros de la VCI fueron calculados utilizando la herramienta de medición en el sistema institucional de archivo y comunicación de imágenes (PACS; General Electric, Fairfield, CT).

Todas las mediciones fueron hechas sobre el eje menor de la VCI, más comúnmente en dirección antero-posterior. Las mediciones fueron tomadas, en cada paciente, en las secciones en donde la VCI  era más claramente identificable, como infrarrenal, en la confluencia de las venas renales con la VCI y suprarrenal; se utilizaron marcas óseas para asegurarse que las mediciones eran tomadas en la misma ubicación preoperatoriamente y postoperatoriamente.

Dado que las mediciones de la VCI fueron tomadas en las localizaciones más claramente identificables en 3 regiones anatómicas, no hubo un área de la VCI que estuviera disponible consistentemente como un punto primario de referencia para normalizar las mediciones para otros factores del paciente, tales como, estado de hidratación, tamaño global y variación anatómica.

♦ Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron reportadas como frecuencias y porcentajes y comparadas entre los grupos usando la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas (diámetros de la VCI) fueron reportadas como medianas y rangos y comparadas entre los grupos usando la prueba rank-sum de Wilcoxon. Los valores postoperatorios vs los preoperatorios para las variables continuas en todos los pacientes y dentro de los grupos, fueron evaluadas usando la prueba de signed-rank.
 

► Resultados

♦ Cohorte total

Un total de 47 pacientes (30 hombres, 17 mujeres) fue sometido a reparación primaria de la VCI entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de enero de 2014, y tuvo una mediana para la edad de 58 años (rango: 31-83 años). Globalmente, el 43% era hipertenso (HTN, n = 20), el 17% tenía hiperlipidemia (HL, n = 8), el 30% tenía insuficiencia renal crónica (IRC, creatinina > 1,2, n = 14), el 11% tenía diabetes (DM, n = 5), el 15% era hipotiroideo (n = 7), y el 18% era fumador (n = 9).

De ese grupo, 26 requirieron reparación primaria de la VCI después de la extracción de un trombo tumoral en la VCI. Los restantes 21 pacientes sufrieron una lesión quirúrgica que requirió reparación de la VCI durante el curso de una operación, en la mayoría de los casos, para remover o reducir un cáncer. Todos los pacientes incluidos en este estudio tuvieron un riesgo aumentado para eventos trombóticos, tales como trombosis de la vena cava y tromboembolismo venoso, porque fueron sometidos a operaciones abdominales abiertas mayores, o porque tenían antecedentes de enfermedad maligna, o ambos.

Las imágenes postoperatorias estuvieron disponibles para 36/47 pacientes, con una mediana para el seguimiento alejado de 33 meses (rango: 1-110 meses). Hubo una disminución postoperatoria de los diámetros de la VCI, a nivel infrarrenal (12,6%), renal (17,1%) y suprarrenal (9,7%). Todos los pacientes permanecieron asintomáticos en el seguimiento alejado. La reducción radiográfica pre y postoperatoria del diámetro de la VCI se muestra en la Fig. 2.

La anticoagulación profiláctica postoperatoria, con heparina subcutánea y botas de compresión neumática intermitente, fue usada rutinariamente, excepto en 2 pacientes tratados con anticoagulación terapéutica por una nueva embolia pulmonar diagnosticada. Todos los pacientes recibieron 325 mg de aspirina después de la reparación primaria de la VCI.

FIGURA 2: (A) Imagen transversal preoperatoria de la VCI infrarrenal y (B) imagen postoperatoria de la VCI infrarrenal, de un paciente que fue sometido a remoción de trombo tumoral con reparación primaria de la VCI. La VCI está delineada con puntos verdes.

♦ Extracción del trombo tumoral

Demografía de los pacientes: Los 26 pacientes sometidos a intervención quirúrgica para la remoción de un trombo tumoral (15 hombres, 11 mujeres), tenían una mediana para la edad de 61 años (rango: 39-83 años). Las comorbilidades incluían; 50% con HTN (n = 13), 19% con HL (n = 5), 31% con IRC (n = 8), 15% con DM (n = 4), 15% con hipotiroidismo (n = 4) y 12% eran fumadores (n = 3).

Curso operatorio de los pacientes: La clasificación de Neves de los 26 pacientes fue: nivel 1, 4% (n = 1); nivel 2, 60% (n = 15); nivel 3, 24% (n = 6); nivel 4, 12% (n = 3); no hubo imagen preoperatoria disponible en 1 paciente. La ubicación del clamp fue infrahepática en 21 pacientes y suprahepática en 4 pacientes. La esternotomia mediana y bypass cardiopulmonar (BCP) fue necesaria en 1 paciente, debido a la extensión del trombo tumoral a la aurícula derecha.

En los pacientes con un trombo tumoral más extendido, hubo una tendencia para una apertura más dilatada de la VCI. Eso fue observado subjetivamente en la sala de operaciones por el cirujano actuante al momento de la reparación y no fue medido objetivamente.

La mediana de la estadía en la UCIQ fue de 2 días y la mediana de la duración total de la estadía fue de 8 días. Las complicaciones involucraron: edema pulmonar tratado efectivamente con diuresis (n = 1), embolia pulmonar postoperatoria tratada con anticoagulación terapéutica (n = 2), obstrucción del intestino delgado requiriendo lisis de adherencias y resección intestinal (n = 1), y anuria requiriendo reoperación (n = 1). El nivel preoperatorio medio de la creatinina fue de 1,08, con un aumento insignificante a 1,31 al momento del egreso.

Seguimiento alejado de los pacientes: Las imágenes postoperatorias estuvieron disponibles en 20/26 pacientes, con una mediana para el seguimiento alejado de 39 meses (rango: 1-108 meses). La quimioterapia adyuvante fue necesaria en el 50% (n = 10) de los pacientes que fueron seguidos a causa de enfermedad metastásica o márgenes de resección positivos a la microscopía. Hubo disminución del diámetro postoperatorio de la vena cava a nivel infrarrenal (14,9%), renal (8,6%) y suprarrenal (9,7%). Ningún paciente requirió reintervención, ninguno presentó trombosis de la vena cava, y ninguno de los pacientes con estenosis postoperatoria de la VCI estuvo sintomático.