Sistemas de alarma para detección y respuesta al deterioro clínico en niños

► ESCENARIO

Se sabe que los niños que mueren o se deterioran inesperadamente en el ambiente hospitalario a menudo tienen características observables en el período previo a que se reconozca la gravedad de su enfermedad. Un estudio seminal de mortalidad pediátrica en el Reino Unido estimó que aproximadamente uno de cada cinco niños que mueren en el hospital tienen factores evitables que conducen a la muerte y que hasta la mitad de los niños tienen factores potencialmente evitables.¹El informe concluyó que "debería haber formas de decir si algo está mal con un niño tan pronto como sea posible, por ejemplo, un sistema de puntaje de alerta temprana".¹

Otros estudios examinaron los signos (fisiológicos y de comportamiento) de deterioro que pueden estar presentes en el período anterior a un paro cardiorespiratorio,^{2 3} y el hecho de que estas características a menudo no se reconocen o el personal del hospital no actúa de manera oportuna.^{4 5} En los últimos años también se vio un mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio, y su mortalidad asociada, en los entornos de atención aguda como consecuencia del aumento de la atención en forma aguda y mayor dependencia de la tecnología.² Aunque el porcentaje de paros cardiorrespiratorios pediátricos en pacientes internados fue reportado como bajo (por ejemplo, 0,7-3%),^{6 7} la supervivencia al alta de los niños que experimentaron un paro cardiorrespiratorio en el hospital es pobre (11-37%).^{3 6}

Al usar estos sistemas fisiológicos de ver y actuar, el objetivo es garantizar el reconocimiento oportuno de pacientes con enfermedad crítica potencial o establecida y para garantizar una respuesta apropiada del personal cualificado.

Esto pone de manifiesto la necesidad de ver las herramientas de alerta temprana más que como una "puntuación", como de un enfoque del "sistema" multifacético basado en la aplicación de varias intervenciones de seguridad complementarias para mejorar la seguridad del paciente pediátrico y los resultados clínicos.

En Irlanda, una revisión de la seguridad del paciente de 2013 de la Autoridad de Información en Salud y Calidad (AISC) sobre la muerte inesperada de una mujer joven en una maternidad identificó varias fallas en el cuidado.⁹ Estas incluyeron la falta de atención básica fundamental, la falta de reconocimiento del riesgo de deterioro clínico, la falla de los médicos calificados para actuar o aumentar la preocupación sobre el deterioro y la falta de detalles en el expediente médico sobre el estado clínico y el riesgo potencial de deterioro clínico. Esto dio lugar a una petición del Ministro de Salud de que el Departamento de Efectividad Clínica de la Comisión Nacional de Salud asegure una serie de guías de calidad; incluyendo puntajes de advertencia temprana para cuidado de adultos, maternidad y pediatría.

En el caso de la pediatría, esta solicitud presentó varios desafíos de diseño, incluida la necesidad de una herramienta de observación que funcionara en todos los centros de atención pediátrica (secundaria y atención especializada) y un requisito de que este alineada con las puntaciones de los adultos y de la maternidad. Además, la aplicación de las puntuaciones de alerta temprana a los pacientes pediátricos es más compleja que en los adultos.

Hay varias razones para esto: la variación en los umbrales específicos por edad para la fisiología normal y anormal; la incapacidad o dificultad para la articulación de cómo o que sienten; los mecanismos compensatorios fisiológicos de los niños; las cuestiones de entrenamiento del personal y la necesidad de prestar más atención en el deterioro respiratorio.¹⁰

Por último, aunque se desarrollaron y probaron muchos sistemas de alerta temprana pediátricas (paediatric early warning systems-PEWS en inglés) continúa la incertidumbre en cuanto a qué sistema es más útil para los pacientes pediátricos. Incluso el concepto de PEWS como un sistema (es decir, la aplicación de los cuatro componentes en paralelo como se describe arriba) está poco desarrollado.

El objetivo de esta revisión fue identificar y sintetizar sistemáticamente la evidencia disponible sobre los PEWS en entornos de cuidados agudos pediátricos para la detección y el tratamiento oportuno del deterioro clínico de los niños. Las preguntas de la revisión fueron establecidas por el Departamento Irlandés de Salud que encargó esta revisión:

1. ¿Cuáles son las pruebas disponibles sobre la efectividad de los diferentes sistemas de detección PEW?

2. ¿Qué evidencia existe sobre la efectividad de los mecanismos de respuesta PEW y qué intervenciones se usaron?

3. ¿Qué evidencia existe sobre la implementación de estrategias/intervenciones PEWS?

► MÉTODOS

♦ Diseño

Esta revisión se llevó a cabo y se informó de conformidad con la guía del Centro de Revisión y Difusión para realizar revisiones sistemáticas en salud,¹¹ el Manual del Desarrollo de Guías del Comité Nacional de Efectividad Clínica¹² y los criterios de los Informes Preferidos en Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (PRISMA).¹³

♦ Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Las siguientes bases de datos electrónicas PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE y Cochrane (incluidos la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane; Base de datos de Resúmenes de Efectos de Revisión y CENTRAL- Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane) fueron sistemáticamente revisados desde el inicio de la base de datos hasta agosto de 2016 utilizando varias combinaciones de vocabulario controlado (por ejemplo, MeSH) y palabras de texto libre guiadas por los parámetros PICOS de los autores. La búsqueda fue limitada por el idioma (inglés).

Para investigaciones no publicadas, bases de datos de literatura gris, registros de ensayos y organizaciones profesionales nacionales e internacionales se buscaron los sitios web. Para recuperar guías clínicas basadas ​​en la evidencia, se buscaron guías electrónicas, se realizaron búsquedas en Google y Bing y se realizó un proceso de consulta con los principales expertos pediátricos y hospitales pediátricos internacionalmente. Se obtuvo literatura adicional contactando con los autores de referencia de los estudios y expertos en el campo y escaneando bibliografía de todos los documentos incluidos.

♦ Proceso de pesquisa y selección

Los papeles elegibles tenían que referirse a los PEWS, incluidos los sistemas de respuesta rápida (SRR) y equipos de respuesta rápida (ERR). Los resultados debían ser específicos para la identificación y/o la respuesta al deterioro clínico en pacientes pediátricos (incluyendo recién nacidos) en hospitales pediátricos (incluyendo departamentos de emergencia). No se aplicaron restricciones de diseño de los estudios.

Se excluyeron los trabajos que se centraron en escenarios de salud pediátrica comunitaria; PEWS específicos para traslados intrahospitalarios y/o interhospitalarios y/o traslado de niños críticamente enfermos; herramientas para la identificación de eventos adversos y/o daño causado por intervenciones médicas; escalas de gravedad de enfermedad y sistemas de clasificación de pacientes específicamente para identificar la gravedad y la mortalidad de la enfermedad (excepto en casos donde tales estudios incluyeron PEWS como intervenciones comparativas) y estudios que incluyeron poblaciones de niños y adultos cuando los datos específicos de los niños no pudieron ser extraídos.

Para la evaluación de la etapa 1, dos revisores evaluaron independientemente cada título y resumen extraídos de las búsquedas electrónicas por relevancia. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusión y consenso con un tercer revisor. Si no había ningún resumen disponible, se obtuvo y evaluó el documento de texto completo.

Para los estudios que se consideró que cumplían los criterios de inclusión, se adquirieron los textos completos. Los documentos de texto completo fueron evaluados de forma independiente por dos revisores para considerar los criterios de inclusión antes de que se confirmara la decisión final sobre la inclusión/exclusión. Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión y consenso con un tercer revisor.

♦  Evaluación del nivel de evidencia

En un intento de llevar a cabo una revisión exhaustiva, se incluyeron todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión independientemente de su calidad. Dos revisores evaluaron y clasificaron el nivel de evidencia de los estudios incluidos de acuerdo con los criterios de la Red de Guías Intercolegiadas de Escocia (SIGN en inglés) para la evaluación de estudios en base al tipo de diseño del estudio.

La evaluación comparativa de la calidad de los estudios elegibles resultó difícil debido a la naturaleza heterogénea de las metodologías de investigación empleadas; incluyendo diseños de investigación dispares, diferentes rangos de recopilación de datos durante períodos de tiempo (meses a años), casos pequeños localizados y selecciones grupales comparativas, y diversos contextos clínicos desde unidades médicas y quirúrgicas generales hasta las unidades especializadas como oncología, cardíaca, endocrina y rehabilitación.

♦ Extracción y síntesis de datos

Dos revisores extrajeron y manejaron los datos de los estudios incluidos de forma independiente. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante la consulta con un tercer revisor. Se desarrolló una tabla de extracción de datos para recuperar información perteneciente a cada entorno de estudio, objetivo, diseño, muestra, intervención y principales resultados/hallazgos. En consonancia con las preguntas de investigación de la revisión, los estudios fueron separados por sistemas de detección PEW, mecanismos de respuesta y procesos de implementación.

Todos los datos fueron sintetizados narrativamente ya que no fue posible realizar un meta-análisis y/o una meta síntesis debido a la heterogeneidad de la evidencia recuperada incluyendo diseños de investigación no comparativos y diversidad de sistemas, enfoques y métodos adoptados en el desarrollo y la implementación de PEWS en contextos pediátricos.

► RESULTADOS

♦ Resultados generales de búsqueda y selección

Se identificó un total de 2742 documentos como potencialmente elegibles para su inclusión en la revisión. Después de la primera selección de títulos y resúmenes, se excluyeron 2616 trabajos porque se centraron en los adultos, en documentos de discusión, comentarios, resúmenes de conferencias y/o documentos duplicados.

Se obtuvieron los textos completos de los 126 documentos restantes. En una segunda selección de estos 126 documentos completos, se excluyeron 57 trabajos porque estaban enfocados en adultos, en niños y adultos en los que no era posible separar los datos de los niños y los adultos, no se centraban específicamente en el resultado del deterioro clínico, el escenario no era el adecuado (es decir, no eran pacientes hospitalizados), se concentraron en el deterioro clínico durante el traslado, se examinaba la gravedad de la enfermedad o la agudeza o eran documentos de discusión, comentarios o resúmenes de conferencias.

Esto dejó 69 artículos que reunieron los criterios de inclusión. Otros 21 documentos fueron obtenidos a través de citas secundarias, comunicaciones personales con autores/expertos de referencia en el campo y recursos web. Posteriormente, 90 documentos cumplieron totalmente con los criterios de elegibilidad.

♦ Características de los estudios incluidos

Los estudios fueron de EE.UU. (n=46), Reino Unido (n=19), Canadá (n=10), Canadá y Reino Unido (n=1), Australia (n=5), Países Bajos (n=2), Irlanda (n=2), Noruega (n=1), Pakistán (n=1), Suecia (n=1), Tailandia (n=1) y América del Sur (n=1).

La mayoría de los estudios tuvieron un diseño observacional, e incluyeron 13 estudios de cohorte, 11 casos-control, 8 antes y después y 6 encuestas transversales. Hubo ocho trabajos de revisión y tres estudios de series de tiempo interrumpidas cuasi-experimentales.

El resto fueron gráficos/revisiones de bases de datos (n=23), iniciativas de mejora de la calidad (n=9), estudios de calidad (n=4) o reportes de casos (n=1). Hubo un estudio de viabilidad y fiabilidad, un ejercicio de análisis de costos, un protocolo y una encuesta de evaluación del curso. De los 90 documentos incluidos, 45 se centraron en la detección de sistemas PEW, ^{2 3 6 7 10 14-53} 29 examinaron los mecanismos de respuesta PEW ^{8 54-81} y 16 informaron sobre la implementación de estrategias PEW ^82-97.

♦ Revisión de la pregunta 1: ¿Cuáles son las pruebas disponibles sobre la efectividad de los diferentes sistemas de detección PEW?

Treinta y ocho estudios primarios informaron sobre sistemas de detección PEW original^{3 10 23 25 27 31 35 39 44 46} y/o adoptado/modificado^{2 6 14-21 24 26 28-30 33-38 40-43 47 48 50-53} para uso en escenarios de hospitalización pediátrica. Veintitrés de estos 38 estudios reportaron sobre la efectividad de los sistemas de detección PEW utilizando los criterios de rendimiento de sensibilidad, especificidad, la curva ROC, valor predictivo positivo y/o valor predictivo negativo.^{2 3 6 10 14 15 18 20 21 23 25-27 29-31 33 37 39 40 48 50 53}

La diversidad de los parámetros fisiológicos (y otros) en PEW y las diferencias en las referencias del rango de los signos vitales dependientes de la edad dificultaron la comparación y los criterios de contraste del rendimiento. Para permitir que se hicieran algunas comparaciones se excluyeron otros estudios si eran de unidades especializadas, si sólo se publicó un estudio, si solo se informó sobre el acuerdo entre evaluadores e intra evaluadores, si tenía menos de 100 casos y no informaba datos sobre sensibilidad y especificidad.

Se ilustró que la eficacia de los sistemas de detección PEW demostraron una amplia sensibilidad y especificidad en gran medida como consecuencia de los diferentes escenarios adoptados y la variación del punto final auto regulado  o de los marcadores sustitutivos para  el deterioro clínico (por ejemplo, paro cardiorrespiratorio, ingreso a UTIP, mortalidad e intervenciones) y diferentes estándares para las puntuaciones de corte o de umbral.

♦ Revisión de la pregunta 2: ¿Qué evidencia existe sobre la efectividad de los mecanismos de respuesta PEW y qué intervenciones se usaron?