Apendicectomía en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana

► Introducción

Hay > 1 millón de pacientes en los EEUU viviendo con diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [1]. La prevalencia de esta infección continúa  en aumento, aún cuando su incidencia se ha estabilizado. Esa tendencia se debe mayormente a los avances en el manejo médico con terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), que ha transformado al VIH desde una condición aguda a una enfermedad crónica con variada severidad [2]. Dado que esa población de pacientes continúa creciendo, un mayor número de ellos será sometido a procedimientos quirúrgicos comunes, incluyendo la apendicectomía.

Los pacientes con VIH están inmunocomprometidos y descansan sobre la TARAA para mantener recuentos suficientes de células inmunes, principalmente células-T CD4+ [3]. La TARAA se ha asociado con una cantidad de efectos sistémicos colaterales, incluyendo enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, disfunción gastrointestinal y enfermedad neurológica [4]. No obstante, esos efectos colaterales son compensados por los beneficios de la la terapia, evidenciados en el aumento del tiempo de vida de los pacientes con VIH [1].

A pesar de la abundancia de datos sobre las complicaciones médicas del VIH y de la TARAA, existen pocos estudios sobre los resultados operatorios de los pacientes con VIH. Asimismo, estudios previos estuvieron limitados por el tamaño pequeño de las muestras tomadas de instituciones individuales, la baja prevalencia del uso de la TARAA y por los pacientes que tenían sólo diagnóstico de SIDA [5-8].

La apendicectomía es una emergencia quirúrgica común entre los pacientes adultos y se proyecta como una causa cada vez más común para la hospitalización entre pacientes con VIH. Por lo tanto, los autores de este trabajo usaron una base de datos grande de los EEUU, la Natiowide Inpatient Sample (NIS), para evaluar el riesgo de resultados adversos entre los pacientes con VIH/SIDA.

Objetivos: El propósito de este estudio fue investigar la asociación del VIH con las complicaciones postoperatorias, mortalidad intrahospitalaria y duración de la estadía, en pacientes sometidos a una apendicectomía. La hipótesis de los autores fue que los pacientes con VIH y SIDA tendrían peores resultados, particularmente en relación con las infecciones.

► Métodos

♦ Población del estudio

Los datos fueron obtenidos de la NIS entre 2005 y 2012, sirviendo la base de datos como una muestra representativa del 20% de las admisiones anuales en los EEUU durante ese período [9]. La NIS contiene variables demográficas y clínicas para cada admisión, incluyendo los códigos de diagnóstico y de procedimiento de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). La NIS está disponible públicamente para investigadores y los datos están desidentificados. En consecuencia, el comité de revisión institucional determinó que este estudio no abarcaba los criterios de investigación en sujetos humanos y fue exceptuado de revisiones adicionales.

♦ Criterios de inclusión y exclusión

Utilizando los códigos de la ICD-9, se identificaron a todos los pacientes adultos admitidos con diagnóstico de apendicitis (540.0, 540.1, 540.9, 541 y 542), que fueron sometidos a una apendicectomía laparoscópica (47.01) o abierta (47.09). Los pacientes con diagnósticos incluyendo a otras enfermedades del apéndice (543, 543.9) o hiperplasia linfoide del apéndice (543.0), fueron excluidos.

Los pacientes que fueron sometidos a apendicectomías incidentales abiertas o laparoscópicas (47.19, 47.11), drenaje de un absceso apendicular (47,2), apendicostomía (47,91), cierre de una fístula apendicular (47.92) o anastomosis del apéndice (47.99), también fueron excluidos. Utilizando los códigos ICD-9 de diagnóstico, se identificaron a los pacientes con diagnóstico de infección por VIH (043.0, 043.1, 043.2, 043.3, 044.0, 044.9, 079.53, 795.71, V01.79) y SIDA (042, 042.0, 042.1, 042.2, 042.9).

♦ Características de los pacientes

Para cada paciente, se extrajeron las variables demográficas, socioeconómicas y médicas. Las variable demográficas incluyeron edad, sexo, raza y año de admisión. Las variables socioeconómicas incluyeron tipo de seguro (auto-pago, Medicaid, Medicare, seguro privado, sin cargos y otros), así como la clasificación por cuartilos de la mediana de los ingresos hogareños, mediante  el código ZIP del paciente, una aproximación el estado económico de los pacientes.

Finalmente, las variables evaluando la condición médica del paciente al momento de la admisión incluyeron: tipo de operación (abierta o laparoscópica), presencia de perforación apendicular y puntaje de comorbilidad de Elixhauser, que es una herramienta validada para evaluar la carga de comorbilidad [10].

♦ Resultados

La mortalidad intrahospitalaria fue documentada bajo el estatus de disposición del paciente. Las complicaciones postoperatorias fueron identificadas utilizando los códigos ICD-9 de diagnóstico, que han sido previamente definidos [11]. Las complicaciones incluyeron la conversión de la apendicectomía laparoscópica a abierta, complicaciones mecánicas de la herida, complicaciones respiratorias, infección postoperatoria de la herida quirúrgica, complicaciones del sistema digestivo, complicaciones cardiovasculares, complicaciones del sistema nervioso y complicaciones técnicas intraoperatorias. También se extrajo la duración de la estadía y los cargos facturados por el hospital a la compañía aseguradora del paciente.

♦ Análisis estadístico

El grupo de pacientes definido como control fueron todos los pacientes que no tenían un diagnóstico de VIH. Los grupos fueron definidos como: control, VIH sin SIDA, y SIDA. Las pruebas significativas de las diferencias no ajustadas en las variables de resultados, entre los pacientes sin VIH y los controles, fueron efectuadas usando la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables continuas distribuidas no normalmente (duración de la estadía, cargos hospitalarios) y con la prueba de c² para las variables categóricas (mortalidad, complicaciones). Luego se realizó el análisis multivariable.

Para modelar la duración de la estadía, que es una variable de recuento, se usó regresión binominal negativa y para modelar los cargos hospitalarios se empleó la transformación logarítmica de regresión lineal [12], y finalmente se utilizó la regresión logística para las comparaciones de la mortalidad y las complicaciones postoperatorias entre la cohorte con VIH y el grupo control, como así también entre la cohorte con SIDA y el grupo control, ajustando por edad del paciente, sexo, raza, seguro médico, estatus socioeconómico, puntaje de comorbilidad de Elixhauser y perforación apendicular.

Se interpretaron los coeficientes en las regresiones lineales como diferencias de porcentaje, utilizando la fórmula 100 x (e^b – 1). Se empleó el método de Bonferroni para corregir comparaciones múltiples. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el lenguaje R de programación estadística (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), versión 3.1.

► Resultados

Entre 2005 y 2012, un total de 338.805 pacientes fueron sometidos a apendicectomía abierta o laparoscópica por apendicitis aguda, de los cuales, 794 (0,26%) habían tenido diagnóstico de VIH. No hubo diferencias entre los pacientes con VIH y los controles en la edad media (P = 0,2466).

No obstante, los pacientes con VIH tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (81,7% vs 52,8%, P < 0,0001), de raza negra (27,8% vs 7,3%, P < 0,0001), residentes en el cuartilo más bajo de ingresos (35,6% vs 22,6%, P < 0,0001) y teniendo Medicaid (21,5% vs 11,0%, P < 0,0001) o Medicare (15,4% vs 12,3%, P < 0,0001). Los pacientes con VIH tuvieron también puntajes de comorbilidad de Elixhauser más elevados.