Ecografía en tiempo real para la colocación de catéteres venosos centrales en niños

► Introducción

La inserción de catéteres venosos centrales (CVC) es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en pediatría en los Estados Unidos. La colocación de un CVC es indicada comúnmente en la población pediátrica para la administración de quimioterapia, nutrición parenteral y antibióticos intravenosos. Tradicionalmente, la inserción percutánea de los CVC se ha apoyado sólo en puntos de referencia anatómicos para guiar la ubicación de la aguja. Recientemente, se ha usado la guía con imágenes para la colocación. Las técnicas por imágenes han evolucionado desde la obtención de imágenes ecográficas estáticas al uso de la ecografía dinámica bidimensional en tiempo real (ETR).

En 2013, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) reiteró las recomendaciones de su reporte de 2001 Making Health Care Safe (haciendo segura la atención de la salud), estableciendo que el uso de la ETR en la colocación de CVC continúa siendo una de las prácticas de seguridad con la evidencia más fuerte [1]. Después del reporte inicial de la AHRQ, otras entidades gubernamentales y privadas emitieron guías y recomendaciones alentando fuertemente el uso de la ETR para la colocación de CVC, tanto en adultos como en niños [2-6].

Esas recomendaciones se basaron casi exclusivamente en estudios involucrando a pacientes adultos tratados por no cirujanos [7-10]. La falta de evidencia relacionada con el beneficio del uso intraoperatorio de la ETR por profesionales quirúrgicos hace que esas recomendaciones sean menos generalizables para los cirujanos pediátricos. Asimismo, una encuesta reciente de la American Pediatric Surgical Association (APSA) indicó que los cirujanos pediátricos acceden preferentemente a la vena subclavia para la inserción de CVC y que utilizan el ETR sólo en una minoría de los casos [11].

El objetivo primario de este estudio fue determinar la frecuencia con la que los cirujanos pediátricos usan la ETR durante la colocación percutánea de CVC en la sala de operaciones.

Los objetivos secundarios incluyeron  determinar los factores asociados con el uso de la ETR y evaluar la tasa de complicaciones de la ETR versus la tasa de complicaciones de la técnica de los puntos de referencia (PR).

► Métodos

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional (#203344), se realizó un estudio multi-institucional retrospectivo de cohorte, utilizando los datos de 14 instituciones miembros del Pediatric Surgery Research Collaborative (PedSRC). Se compararon las técnicas de ETR vs PR para pacientes con edad < 18 años que fueron sometidos a la colocación percutánea de CVC por cirujanos pediátricos en la sala de operaciones, entre el 1 de julio de 2013 y el 30 de junio de 2014. Se utilizaron los códigos CPT (Current Procedural Terminology) 36555, 36556, 36557, 36558, 26560 y 36561.

Se recolectaron los datos demográficos de los pacientes y los detalles operatorios, con particular atención al uso de ETR, sitio anatómico y complicaciones asociadas. Se registró el número de intentos de colocación percutánea de CVC para todos los procedimientos, definiendo un intento como cada sitio anatómico  sometido a punción con aguja, independientemente del número de pinchazos. La coagulopatía fue definida como una relación internacional normalizada (RIN) > 1,5 y la trombocitopenia como plaquetas < 150.000. También se recolectaron la altura, peso e índice de masa corporal (IMC).

El tiempo operatorio para los procedimientos fue calculado para las inserciones de CVC que no se realizaron concomitantemente con otros procedimientos. Todos los datos fueron analizados usando el programa estadístico      R, versión 3.2.3 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Las estadísticas sumarias fueron expresadas como medianas (rango intercuartilar) para las variables continuas y como porcentajes y cuentas para las variables categóricas.

Las distribuciones de las variables continuas fueron comparadas entre el uso de ETR y PR, empleando la prueba U de Mann-Whitney, mientras que se utilizó la prueba de c² para comparar las proporciones de las variables categóricas. Se efectuó un chequeo de redundancia antes de ajustar el modelo para evaluar la colinealidad entre todos los factores. Ninguna de las covariables era redundante.

Un modelo jerárquico de regresión logística fue ajustado para el uso de la ETR en el primer sitio (si/no) como una función del sitio anatómico, IMC > 25, participación de un becario, participación de un residente, coagulopatía (RIN > 1,5), trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150.000), trombosis y antecedente de colocación previa de CVC. Se introdujo una intercepción al azar dentro del modelo para tomar en consideración los datos correlacionados del mismo centro participante. La odds ratio estimada y el intervalo de confianza de 95% fueron comparados para cada covariable, basado en el modelo ajustado

► Resultados

♦ Datos demográficos de los pacientes y características

Se revisaron las historias clínicas de 1.146 pacientes: 12 pacientes fueron excluidos del análisis debido a ingreso incompleto de datos. La mediana de la edad fue de 5 años y el 44% fueron mujeres. Una comparación de los grupos de PR y ETR no mostró diferencias en los datos demográficos basales y análisis de laboratorio. La indicación difirió para la colocación de CVC entre los 2 grupos, con la ETR usada más frecuentemente para pacientes con mal acceso intravenoso o pacientes que requirieron hemodiálisis, y los PR elegidos con más frecuencia para pacientes que requirieron quimioterapia.

El 34% de los pacientes (n = 385) tenía antecedente de al menos 1 colocación previa de CVC; no obstante, sólo el 9% (n = 99) de todos los pacientes fue sometido a estudios venosos dúplex preoperatoriamente. De ellos, la oclusión de vasos estuvo presente en el 23% de los casos (n = 23). Sólo 5 pacientes tuvieron una resonancia magnética preoperatoria para documentar la anatomía venosa, identificándose una anatomía anómala de la vena yugular interna o de la subclavia en 3 de esos pacientes. De los pacientes con antecedente de un CVC previo, el 6% (n = 21) había sido sometido a más de 5 colocaciones de CVC previas al intento actual. No hubo diferencias en los antecedentes de colocación previa de CVC entre los grupos de PR y ETR.

♦ Características del procedimiento

Los becarios en cirugía pediátrica estuvieron involucrados en el 37% de los casos y la documentación muestra que efectuaron la venopunctura en el 76% de las veces. Un residente de cirugía general asistió en el 49% de los casos, pero efectuó la venopunctura sólo en el 17% de las veces. Los dispositivos venosos totalmente implantables (ports) fueron los catéteres colocados más comúnmente (52%), seguidos por los CVC tunelizados (31%), CVC no tunelizados (10%), catéteres de hemodiálisis tunelizados (4%) y catéteres de hemodiálisis no tunelizados (2%). La mediana del tamaño de los catéteres insertados fue de 7 Fr.

El número de intentos percutáneos para cada sitio fue registrado sólo en el 22% de los partes quirúrgicos. No hubo preferencia en el lado de la punción (izquierda vs derecha). La vena subclavia (64%) fue elegida preferentemente sobre la vena yugular interna para el primer sitio de inserción; sin embargo, la vena subclavia fue usada menos frecuentemente en los intentos adicionales. Por el contrario, la ETR fue usada sólo en el 32% de los primeros intentos, pero fue usada con más frecuencia durante el segundo y tercer intento.

♦ Factores asociados con la ETR y la ubicación anatómica

La ETR fue usada en el 33% de todos los intentos. La ETR tuvo menor probabilidad de ser empleada para la vena subclavia en comparación con la vena yugular interna, y mayor probabilidad de ser usada cuando estaba presente una coagulopatía. En contraste, la técnica de PR tuvo mayor probabilidad de ser utilizada en presencia de trombocitopenia. No se encontraron asociaciones entre el uso de la ETR y la edad, IMC, antecedente de vías previas o participación de profesionales en entrenamiento. Una comparación entre la ubicación de la vena yugular interna y de la vena subclavia no mostró diferencias en la presencia de coagulopatías (P = 0,40) o trombocitopenia (P = 0,77) entre los 2 grupos.

♦ Resultados

Para todos los CVC colocados, independientemente de la técnica, la tasa de complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax, punción arterial) fue de 3,5% (40/1146) y la tasa global de complicaciones, incluyendo infecciones del torrente sanguíneo asociadas con una vía central, fue de 10,0%.

Los pacientes experimentaron un neumotórax (n = 13) o hemotórax (n = 5) en el 1,6% de los casos y el 33% (n = 6) requirió tubos de tórax. La tasa de hemotórax fue algo mayor con el uso de la ETR (1,5% vs 0,2%; P = 0,02), aunque no se hallaron diferencias para alguna otra complicación. La remoción y reemplazo de los CVC fueron los únicos tipos de procedimiento enlistados bajo procedimientos adicionales en ambos grupos. Ningún paciente en el estudio requirió toracoscopía, toracotomía o esternotomía, como resultado de la colocación de CVC.

Las punciones arteriales no difirieron estadísticamente entre los 2 grupos de la cohorte en el primero, segundo y tercer intento. La colocación exitosa de CVC en el primer sitio de intento fue algo mayor en el grupo de ETR comparado con el grupo de PR (93% vs 89%; P = 0,03), aunque no se vieron diferencias en el éxito en el segundo y tercer intentos. La mediana de los tiempos operatorios fue similar entre ambos grupos.