Recomendaciones para la práctica clínica | 26 MAR 17

Tratamiento multimodal de los pacientes con dolor posquirúrgico

El alivio del dolores adecuado en menos de la mitad de los casos. Esto afecta la calidad de vida, el desempeño y la recuperación y aumenta el riesgo de complicaciones y dolor persistente
Autor/a: Chou R, Gordon D, Wu C y colaboradores Journal of Pain 17(2): 131-157, Feb 2016

Introducción y objetivos

La mayoría de los pacientes que reciben intervenciones quirúrgicas presentan dolor agudo posquirúrgico moderado o grave. No obstante, el alivio es adecuado en menos de la mitad de los casos. Esto afecta la calidad de vida, el desempeño y la recuperación e incrementa el riesgo de complicaciones y dolor persistente. La American Pain Society (APS) y la American Society of Anesthesiologists (ASA) elaboraron recomendaciones para el tratamiento fundamentado, efectivo y seguro de los pacientes con dolor posquirúrgico. Una vez finalizada la elaboración, las recomendaciones fueron aprobadas por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Para elaborar las recomendaciones, un panel de expertos seleccionó estudios en diferentes bases de datos. Esto resultó en la inclusión de 107 revisiones sistemáticas y 858 estudios. Las recomendaciones fueron clasificadas según su solidez y la calidad de los datos utilizados para elaborarlas.

A continuación se describen las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con dolor posquirúrgico elaboradas por la APS, la ASA y laAmerican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Educación prequirúrgica y planificación del tratamiento periquirúrgico del dolor

Recomendación 1

El médico debe brindar educación individualizada al paciente y su familia o cuidador. La información aportada incluye cuestiones vinculadas con las opciones terapéuticas para el manejo del dolor. Asimismo, se recomienda documentar el plan y los objetivos terapéuticos relacionados con el tratamiento del dolor posquirúrgico, así como las estrategias que se utilizarán para su evaluación. Esto permitirá disminuir el consumo de opioides, la ansiedad prequirúrgica, el requerimiento de drogas sedativas y la internación. La educación puede llevarse a cabo mediante entrevistas y entrega de material escrito o audiovisual, entre otras estrategias. Siempre deberá adecuarse la información al nivel de comprensión del paciente y sus allegados y asegurar que no existan conceptos erróneos sobre el dolor y su tratamiento.

Recomendación 2

Los padres o adultos cuidadores y los niños que serán intervenidos quirúrgicamente deben recibir educación con el fin de lograr una evaluación adecuada del dolor según la edad del niño y administrar analgésicos en forma apropiada. Esto puede ser de ayuda para mejorar la actitud de los padres hacia el tratamiento analgésico apropiado. Los puntos a destacar incluyen el modo de administración de los analgésicos, las expectativas terapéuticas y el afrontamiento del dolor por parte del niño. Hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre el mejor método para evaluar el dolor por parte de los padres.

Recomendación 3

Los médicos deben realizar una evaluación prequirúrgica que incluya la consideración de las comorbilidades psiquiátricas y clínicas, el uso de fármacos, el antecedente de dolor crónico, abuso de sustancias y respuesta a esquemas analgésicos. Esto permitirá guiar el plan de tratamiento periquirúrgico. También deberán considerarse la presencia de alergias, preferencias terapéuticas y objetivos terapéuticos.

Recomendación 4

El médico debe adecuar el esquema terapéutico con el fin de asegurar el alivio del dolor y la buena tolerancia. Para lograr un nivel adecuado de analgesia y detectar la aparición de eventos adversos es importante efectuar evaluaciones periódicas. Además, el médico debe contar con un plan terapéutico individualizado para aplicar ante la analgesia insuficiente o la aparición de eventos adversos luego de la cirugía.

Métodos de evaluación

Recomendación 5

Los médicos deben aplicar herramientas de evaluación del dolor de validez adecuada con el fin de conocer la respuesta al tratamiento analgésico y adecuar el tratamiento. La evaluación del dolor ayuda a definir el plan terapéutico inicial, la necesidad de modificar las dosis, aplicar estrategias terapéuticas adicionales o realizar interconsultas. Las herramientas autoaplicadas son fundamentales para evaluar el dolor, aunque en algunos casos no podrán aplicarse y será necesario utilizar herramientas conductuales y solicitar información a los cuidadores.

Las herramientas de utilidad en estos casos incluyen las escalas análogas visuales y las escalas numéricas y simbólicas. La elección de la escala aplicada tendrá lugar sobre la base de las características de los pacientes. Además, la aplicación debe tener lugar con el paciente en diferentes circunstancias, en reposo y durante la realización de actividades. Hasta el momento no existen pautas definidas sobre la frecuencia de evaluación del dolor durante el período posquirúrgico. Dicha frecuencia debe adecuarse a la estrategia terapéutica aplicada y al efecto esperado, así como al cuadro clínico.

Tratamiento multimodal

Recomendación 6

Se recomienda la aplicación de analgesia multimodal, es decir diferentes drogas y técnicas combinadas con intervenciones no farmacológicas con el fin de disminuir el dolor posquirúrgico. La combinación de abordajes con diferentes mecanismos de acción puede resultar en un efecto aditivo o sinérgico y en una analgesia más eficaz. Por ejemplo, puede resultar beneficioso el empleo de tratamientos de acción periférica o local combinados con drogas de acción sistémica. Los médicos tratantes deben conocer elperfil de eventos adversos de cada modalidad utilizada para su control y tratamento.

Recomendaciones 7 y 8

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede emplearse en combinación con otros tratamientos analgésicos. La ENET es fácil de aplicar y activa las vías de analgesia descendentes y los receptores opioides, lo cual disminuye la excitabilidad central y el dolor. Este abordaje puede combinarse con otros tratamientos. No existen datos suficientes acerca del uso de acupuntura, masajes y terapia con frío o calor, entre otras. En consecuencia, no es posible recomendar o contraindicar su empleo.

Recomendación 9

Los profesionales deben considerar el uso de estrategias cognitivo-conductuales como parte del abordaje multimodal. En este caso puede utilizarse terapia guiada con imágenes y otros métodos de relajación, hipnosis y sugestión intraoperatoria, entre otras estrategias. La modalidad cognitivo conductual no es invasiva, aunque no se cuenta con información suficiente para recomendar una estrategia determinada. Se recomienda discutir la aplicación de abordajes cognitivo conductuales con los pacientes y sus familiares.

Recomendación 10

De ser posible, los opioides administrados por vía oral deben escogerse en lugar de los opioides intravenosos. Esta última vía de administración no es superior para lograr la analgesia posquirúrgica en comparación con la vía oral. No se recomienda el uso de opioides de acción prolongada debido a la necesidad de adecuar la dosis a la respuesta del paciente durante el período posquirúrgico inmediato. No se recomienda la administracón prequirúrgica de opioides.

Recomendación 11

Se recomienda evitar el uso de drogas analgésicas por vía intramuscular para el manejo del dolor posquirúrgico. Esta vía puede generar dolor y se asocia con una absorción errática y con una analgesia variable. Además, no brinda ventajas en comparación con otras vías de administración.

Recomendación 12

Es recomendable emplear analgesia controlada por el paciente (ACP) para lograr un efecto sistémico cuando es necesario el uso de la vía parenteral. Esto es útil en pacientes que requerirán analgesia durante varias horas, tienen un desempeño cognitivo adecuado y pueden comprender el manejo del dispositivo y la seguridad del tratamiento. La ACP podría utilizarse en niños a partir de los 6 años.

Recomendación 13

No se recomienda la infusión basal rutinaria de opioides combinada con ACP en adultos sin antecedente de tratamiento con dichas drogas. Esto se debe a que no mejora la analgesia en comparación con la aplicación de ACP sin infusión basal de opioides. Además, la infusión basal aumenta el riesgo de náuseas, vómitos y depresión respiratoria.

 

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