Prasugrel y ticagrelor en el síndrome coronario agudo

Introducción

De acuerdo con las normas actuales de tratamiento, los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) suelen recibir tratamiento con dos agentes antiagregantes plaquetarios durante al menos 12 meses. Este esquema combina la aspirina con un inhibidor del P2Y12, habitualmente clopidogrel, aunque se ha observado mayor eficacia con otros agentes más potentes de esta familia, como el prasugrel y el ticagrelor, si bien éstos pueden aumentar el riesgo de hemorragia grave.

No existen ensayos clínicos que comparen la eficacia del prasugrel con el ticagrelor, aunque datos observacionales indicarían que el prasugrel sería mejor para los pacientes con trombosis del stent, sin diferencias aparente en la incidencia de hemorragias con los dos fármacos; sin embargo, estas observaciones no tienen gran validez debido a las diferencias de diseño entre los distintos trabajos. Este estudio se basa en el análisis retrospectivo de una gran base de datos hospitalaria en los Estados Unidos, con el fin de comparar la eficacia y seguridad de estos dos agentes en la práctica clínica.

Materiales y métodos

Se evaluó retrospectivamente una serie de pacientes internados por SCA, tratados con ICP, a los que se les indicó prasugrel o ticagrelor, a partir de una base de datos que incluyó 213 hospitales, entre agosto de 2011 y abril de 2013. Se excluyeron a los pacientes que recibieron un stent sin ICP y a los que se les indicaron ambos inhibidores del P2Y12. Además, se identificaron 2 subgrupos: el primero, denominado Etiqueta, excluyó a los sujetos con antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV), que contraindican la administración de prasugrel, mientras que el subgrupo Principal también excluyó a esta población y, además, a los sujetos > 75 años sin diabetes ni infarto previo, ya que en estos casos no suele indicarse prasugrel, aunque se puede emplear ticagrelor.

Se recabó información basal respecto de los datos demográficos, el uso de los recursos del sistema de salud y las condiciones comórbidas (anemia, diabetes, enferedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial). También se identificó el tipo de síndrome coronario al momento de la internación, así como el número de vasos tratados durante la ICP, el número y tipo de stents implantados y el uso de fármacos antitrombóticos.

El criterio de valoración primario incluía los eventos adversos netos, definidos como el compuesto por hemorragia grave o eventos adversos cardiovasculares graves, o sea, la mortalidad por todas las causas y cualquier evento cardiovascular. Este último consideraba al compuesto por AIT o ACV, o reinternación por un infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, revascularización o trombosis del stent. El objetivo primario fue demostrar la no inferioridad de los eventos asociados con el prasugrel respecto de los vinculados con el ticagrelor.

Se empleó la prueba de chi al cuadrado para el análisis de las variables categóricas y la prueba de la t para las variables continuas; se realizó apareamiento por puntaje de propensión 1:1 para la selección de poblaciones con características similares; en este caso, para el análisis se empleó una prueba de McNemar.

Resultados

Entre los 157 479 pacientes internados por SCA, se identificó una población a evaluar compuesta por 16 098 sujetos, de los cuales 13 134 recibieron prasugrel y 2964, ticagrelor. La población emparejada luego del análisis de propensión estaba formada por 2661 sujetos tratados con cada agente.

En la población total, los pacientes que recibieron ticagrelor, en comparación con los que recibieron prasugrel, tenían mayor edad y mayor probabilidad de ser mujeres, tener factores de riesgo para isquemia o hemorragia o estar internados en un hospital escuela. El grupo que se trató con prasugrel tenía mayor porcentaje de angina inestable, pero no hubo diferencias entre ambos grupos en el tipo de infarto de miocardio ni en los antecedentes de infarto, revascularización coronaria o diabetes. En relación con la medicación basal, el grupo tratado con ticagrelor usaba mayor cantidad de antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antidiabéticos.

No hubo diferencias entre los grupos respecto de los procedimientos de ICP, la cantidad de vasos afectados, ni el número o el tipo de stents colocados. Los pacientes que recibieron ticagrelor tenían mayor probabilidad de haber sido medicados con clopidogrel o bivalirudina, mientras que los que recibieron prasugrel habían sido tratados con mayor frecuencia con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. Las características basales de los subgrupos Etiqueta y Principal fueron semejantes. No se observaron diferencias entre los distintos grupos tras el apareamiento por puntaje de propensión.

En la población total, los sujetos que recibieron prasugrel tuvieron una tasa de eventos adversos cardiovasculares netos significativamente menor en los 30 días después del alta, en comparación con los tratados con ticagrelor (5.6% frente a 9.3%; p < 0.001); luego del apareamiento por propensión, el grupo tratado con prasugrel tuvo un riesgo relativo (RR) 22% menor que el grupo al que se le indicó ticagrelor (6.5% y 8.4%, respectivamente; RR: 0.78), lo que no sólo demostró la no inferioridad, sino que la tasa de eventos adversos fue significativamente inferior en los pacientes medicados con prasugrel (p = 0.009).

La evaluación de eventos adversos en la población total a los 90 días del alta fue similar a la de los 30 días, con una tasa significativamente menor en el grupo tratado con prasugrel; sin embargo, en los grupos apareados se comprobó la no inferioridad del prasugrel, aunque la diferencia en los eventos adversos respecto del ticagrelor no alcanzó la significación estadística. Los resultados fueron similares en los subgrupos Etiqueta y Principal, aunque después del apareamiento la incidencia de eventos adversos netos a los 90 días fue significativamente menor en los que recibieron prasugrel.