Hipoglucemia neonatal: aprender de las demandas judiciales

► Introducción 

La hipoglucemia neonatal sigue siendo una fuente de preocupación clínica y de cierta controversia. En ausencia de una base de evidencia sólida, las guías recientes han sido por necesidad pragmáticas y basadas en la experiencia clínica. Los médicos tratan de evitar el daño que resulta de la hipoglucemia neonatal no reconocida y no tratada, mientras se adoptan prácticas que evitan la separación innecesaria de la madre y el bebé. Este es un enfoque del Grupo de Trabajo sobre Hipoglucemia Neonatal, dirigido por dos de los autores, que contribuye al Programa de Mejora de la Seguridad del Paciente del Servicio Nacional de Salud (SNS) para reducir las admisiones de los neonatos de término y cercanos al término en las unidades neonatales.

La hipoglucemia neonatal sigue siendo una fuente de preocupación clínica y de cierta controversia. En ausencia de una base de evidencia sólida, las guías recientes han sido por necesidad pragmáticas y basadas en la experiencia clínica.

A pesar de la controversia descripta, es bien reconocido que la hipoglucemia neonatal en raras pero trágicas ocasiones causa alteración del desarrollo neurológico a largo plazo en el niño, con la consecuente repercusión en la familia. El costo de organización del SNS para el daño potencialmente evitable no ha sido cuantificado, pero incluye el de reclamos de litigio exitosos.

La Autoridad de Litigios del SNS (AL-SNS) se estableció en 1995 como una autoridad sanitaria especial. Es un brazo sin fines de lucro del SNS que proporciona un seguro de responsabilidad por demandas legales contra el SNS, ayuda al SNS con la gestión de riesgos, compartiendo lecciones de reclamaciones y proporcionando otros tipos de servicios legales y profesionales para sus miembros. Cuando maneja las demandas, la AL-SNS actúa en nombre de sus miembros para garantizar que los reclamos justificados se resuelvan completa y rápidamente y para defender robustamente las reclamaciones injustificadas a fin de proteger los recursos del SNS. El 96% de las demandas justificadas se resuelven fuera de los tribunales para minimizar los costos legales.

Un aspecto importante del trabajo de la AL-SNS es compartir la información de las demandas de responsabilidad individual y de todo el sistema nacional de salud para apoyar el aprendizaje y las mejoras en la seguridad. Esto se logra compartiendo con las organizaciones del SNS ejemplos de daños evitables con el fin de mejorar la seguridad del paciente, lo que trae tanto beneficios humanos como de organización.

La AL-SNS tiene que manejar dos intereses contrapuestos para minimizar los costos globales de la negligencia clínica para el SNS - solucionar las demandas justificadas de manera eficiente y defender las acciones injustificadas robustamente. Se busca el equilibrio adecuado para garantizar que los pacientes individuales (y el personal en su caso) sean compensados adecuadamente al tiempo que se protegen los fondos públicos.

El volumen numérico de las demandas relacionadas con la obstetricia/maternidad (incluyendo el daño neonatal potencial) recibidas por la AL-SNS representa el 10% del volumen total de las demandas recibidas por la AL. Sin embargo, el valor monetario asociado con estas reclamaciones de £ 479.530.652 corresponde al 41% del total de £ 1169.586.958, y es significativamente mayor que para cualquier otra especialidad. El objetivo de proporcionar una atención más segura es minimizar el daño, pero estas cifras indican que, además, una atención más segura liberaría dinero el cual a su vez puede ser invertido para proporcionar una mejor atención.

► Métodos

No se requirió la aprobación del Comité de Ética en Investigación, ya que se realizó un estudio retrospectivo utilizando datos anónimos recogidos de forma rutinaria de la base de datos de la AL-SNS.

Se identificaron las demandas notificadas a la LA-SNS entre 2002 y 2011 (inclusive) alegando daños causados por la hipoglucemia neonatal a partir del Sistema de Gestión de Demandas de la AL-SNS. La documentación anónima, sin identificación del paciente, en relación a las demandas fue revisada por un neonatólogo consultor y por la Directora de Seguridad y Aprendizaje (Obstetricia) de la AL-SNS para identificar los puntos en términos de factores de riesgo y manejo clínico que podrían haber causado o contribuido al daño. Los déficits potenciales en la atención médica se tomaron de las cartas de demanda, cartas de respuesta, informes de expertos o documentación equivalente, y se corroboraron cuando fue necesario por referencia a los documentos que contenían información factual no identificable, por ejemplo, el peso del niño al nacer.

La base de datos del Sistema de Gestión de Demandas (SGD) de la AL-SNS interactúa con una serie de herramientas de información para permitir a los centros del SNS examinar las demandas relativas a su propia organización. El SGD está diseñado principalmente para el manejo de reclamaciones, y cuenta con datos protegidos legalmente y sensibles para el paciente. Sin embargo, los datos consignados en el SGD también se utilizan para la previsión financiera, la fijación de precios para los esquemas de indemnización que gestiona la AL-SNS, y el manejo  del rendimiento interno, informando políticamente y respondiendo a las solicitudes de información del público y del parlamento en conformidad con los procedimientos para la Libertad de Información, la Ley de Protección de Datos y las cuestiones parlamentarias. En la base de datos se hicieron búsquedas por palabras clave, por ejemplo, neonatal e hipoglucemia, y después se comprobó manualmente la relevancia de las demandas de cada consulta.

Se extrajeron los siguientes datos, cuando estaban disponibles, de la documentación retenida en la base de datos para cada caso, y se aplicó la experiencia clínica de uno de los autores en caso necesario para la interpretación de los mismos:

♦ Fuente de admisión
♦ Profesional de la salud que evaluó al niño, hospital versus comunidad
♦ Factores de riesgo para hipoglucemia (por ejemplo, bajo peso al nacer) identificables al   nacimiento
♦ Método de alimentación
♦ Etiología probable de la hipoglucemia
♦ Signos clínicos reportados antes o al momento del diagnóstico
♦ Ante factores de riesgo identificables ¿Se instituyó el monitoreo de la glucosa?
♦ Métodos de medición de la glucemia

Los posibles déficits en la atención médica extraídos de los documentos se agruparon de la siguiente manera, en base a la cronología esperada para la atención postnatal y de acuerdo con la experiencia clínica del autor:

♦ Falla en el inicio de la monitorización de la glucosa sanguínea ante la presencia de factores de riesgo identificables
♦ Alta precoz del neonato con factores de riesgo sin garantía de que la alimentación fuera suficiente para mantener la glucemia, o sin una evaluación de los signos neurológicos anormales
♦ Consejos insuficientes para la madre al alta
♦ Falta de atención a las preocupaciones maternas
♦ Incapacidad de reconocer y documentar los signos clínicos anormales, incluyendo el comportamiento anormal de la alimentación, y la evaluación del niño a causa de esos signos.
♦ Prueba diferida para el nivel de glucosa en sangre y/o para obtener resultados después de la identificación de signos clínicos
♦ Medidas apropiadas demoradas ante un resultado de glucosa en sangre baja
♦ Derivación tardía para revisión médica
♦ Demora en la revisión médica después de la derivación
♦ Admisión diferida a la unidad neonatal
♦ Demora en la administración de la glucosa intravenosa
♦ Aporte de glucosa intravenosa insuficiente

► Resultados

Se identificaron inicialmente 41 demandas potenciales durante el período de búsqueda. De éstas, 30 fueron adecuadas para su revisión temática. Las razones para la exclusión de los otros 11 casos fueron las siguientes:

5 – Ausencia de carta de demanda/alegato
2 – Ausencia de demanda por hipoglucemia
2 - Documentos archivados
1 - Sin demanda hecha
1 - Caso no neonatal

Los niños habían nacido entre 1995 y 2010, inclusive. Todos tenían > 36 semanas de gestación. El tiempo medio transcurrido entre la fecha del supuesto incidente y la notificación de la demanda a la AL-SNS fue de 4,8 años, variando entre 3-72 meses. Las razones por las que algunas demandas tardaron más en presentarse a la AL-SNS fueron las siguientes:

♦ Algunas demandas fueron presentadas a raíz de un proceso de queja interna a la institución
♦ Algunos padres no fueron conscientes de la magnitud de los daños en sus hijos hasta que éstos perdieron pautas madurativas
♦ La firma de abogados demandante podría pedir a la institución copias de los registros hospitalarios y buscar su propia prueba pericial antes de la presentación de una demanda formal

Para un bebé, hubo demandas contra dos proveedores de atención médica en relación con la misma presunta lesión. Los detalles de estas demandas se fusionaron en un caso para su revisión.

Para una demanda, no se identificaron problemas de atención, y no estaba documentado que el niño hubiera experimentado hipoglucemia neonatal; por lo tanto, no hubo temas identificables.

Por lo tanto, se extrajeron los datos de las demandas correspondientes a 28 bebés, y aquellos relativos a la prestación de atención se agruparon en temas. Si bien los resultados clínicos no estaban al alcance de la revisión, las siguientes citas de la documentación pusieron de manifiesto en algunos casos la extensión de la lesión:

"La niña tiene una discapacidad grave y requiere atención de apoyo las 24 horas. No se ha establecido si la lesión cerebral tendrá algún impacto sobre la esperanza de vida, aunque la movilidad limitada y el déficit cognitivo podrían contribuir a una pérdida de la expectativa de vida, y sus necesidades médicas para el resto de su vida probablemente sean complejas. Ella se mueve puertas adentro, pero no puede caminar bien en suelo desigual o sobre un suelo plano por más de 200 metros. Ella requiere ayuda para vestirse, para limpiarse después de ir al baño y tiene que tener su comida cortada. Ella no tiene ninguna sensación de peligro para sí misma o para otros, actúa de una manera peligrosa y destructiva y requiere supervisión cercana constante."

> Documentación

La cantidad y la naturaleza de la documentación disponible en la base de datos de la AL-SNS varió de acuerdo con lo lejos que el proceso de litigio había progresado antes de que se resuelva la demanda. Por ejemplo, donde la AL-SNS aconsejó una pronta solución, se tomaron datos de documentos limitados, por ejemplo, de la carta de demanda y de la carta de respuesta. Para otros que progresaron a juicio, había más documentos, por ejemplo, los informes de expertos.

> Fuente de remisión

Quince bebés presentaron hipoglucemia neonatal en una sala posnatal, 11 desarrollaron signos clínicos en el hogar, un bebé en una unidad dirigida por parteras y un niño presentó síntomas inicialmente en una sala posnatal y fue tratado en una unidad neonatal, pero tuvo recurrencia de la hipoglucemia al alta hospitalaria.

Factores de riesgo y etiología de la hipoglucemia neonatal

El factor de riesgo más común para el desarrollo de hipoglucemia identificado por los autores fue el bajo peso al nacer o en el límite del bajo peso (peso al nacer alrededor o por debajo de 2,5 kg). Este fue el caso en 16/28 (57%) niños, algunos de los cuales tenían ≥ 40 semanas de gestación. En 14 de estos 16 niños, figuró en la documentación que, además, habían desarrollado una conducta alimentaria anormal o hipotermia antes del diagnóstico de hipoglucemia. Se reconoce que algunos signos clínicos, como por ejemplo, la mala alimentación, pueden ser la causa de la hipoglucemia, o la consecuencia de la hipoglucemia, o ambas.

Dos (7%) bebés habían nacido de una madre con diabetes gestacional. Diez de los 28 (36%) niños no tenían factores de riesgo claros que pudieran haber sido detectables en el momento del nacimiento. Uno de estos bebés tuvo diagnóstico posterior de hiperinsulinismo neonatal, y otro tuvo diagnóstico posterior de septicemia por gram-negativos. Ambos niños se presentaron con signos clínicos anormales antes del diagnóstico de hipoglucemia que llevaron al diagnóstico de las patologías subyacentes. Los restantes ocho bebés sin factores de riesgo no tenían una causa subyacente identificada para convertirse en hipoglucémicos, pero todos presentaron una conducta alimentaria anormal (que incluyó falta de despertar para alimentarse, dificultad para la lactancia materna, succión inefectiva, aspecto inquieto y exigencia de alimentaciones muy frecuentes). La mayoría de los bebés en la cohorte fueron inicialmente amamantados, pero a algunos de éstos se les ofreció posteriormente alimentación con fórmula.

> Presentación de signos clínicos

Para 21/28 (75%) bebés, fue la conducta alimentaria anormal lo que causó preocupación clínica. De estos 21 niños, 2 también se describieron como hipotónicos, 5 también como hipotérmicos, 1 también como irritable y otro también como somnoliento.

Ocho de los 28 (29%) niños fueron descriptos como hipotérmicos, ya sea de forma aislada o en combinación con mala alimentación o somnolencia.

Un bebé fue descripto como hipotónico de forma aislada, y otro bebé se presentó con colapso cardio-respiratorio.

Los signos clínicos presentados por dos niños no fueron documentados.

> Probables déficits en la atención

Se identificaron las siguientes probables deficiencias en la atención; para la mayoría de los niños, hubo más de un probable déficit de atención:

♦ Para 24 bebés (96%):
El método inicial de estimación de la glucemia fue un dispositivo de prueba cercano al paciente. Para el bebé restante, no hubo un resultado de prueba cercana al paciente, ya que la política de la unidad era utilizar métodos de laboratorio solamente. Sin embargo, la adhesión a esta política dio lugar a una excesiva demora en el diagnóstico y el tratamiento, ya que la muestra se analizó en un laboratorio distante.
♦ Para 20 bebés (71%):
Falla en realizar una evaluación adecuada y documentada de los factores de riesgo (incluyendo el peso al nacer) o de los signos y la historia clínica (incluyendo la historia alimentaria)
Incapacidad de reconocer la importancia de los signos clínicos anormales (incluyendo la conducta alimentaria anormal)
Fracaso para evaluar la causa subyacente de los síntomas clínicos
♦ Para 16 bebés, esto fue obviado por el personal de la maternidad o de los servicios de urgencias, para 3 por parte del personal de la comunidad y para 1 por el personal de ambos ámbitos.
♦ Para 10 bebés (36%):
Falla en tener en cuenta las preocupaciones maternas
♦ Para 9 bebés (32%):
Fracaso para iniciar el monitoreo de la glucemia en un bebé con factores de riesgo identificables
♦ Para 9 bebés (32%):
Alta desde la sala de puerperio a la comunidad de un bebé con factores de riesgo o signos clínicos anormales sin garantía de que la alimentación fuera suficiente para impedir la hipoglucemia
♦ Para 4 bebés (14%):
Demora en actuar en base al resultado de la glucemia una vez disponible
♦ Para 3 bebés (11%):
Derivación tardía al pediatra después de identificar las preocupaciones
♦ Para 3 bebés (11%):
Retraso en la admisión a la unidad de neonatología tras el diagnóstico de hipoglucemia clínicamente significativa
♦ Para 2 bebés (7%):
Retraso en la administración de glucosa por vía intravenosa después del ingreso a la unidad neonatal
♦ Para 2 bebés (7%):
Insuficiente glucosa intravenosa para corregir la hipoglucemia; un bebé nació después de una diabetes materna, y otro tenía hiperinsulinismo neonatal inesperado
♦ Para 1 bebé:
Retraso en la asistencia por un pediatra después de la solicitud de la partera
♦Para 1 bebé:
Retraso en la obtención del resultado de la glucosa en sangre después de tomar la muestra
♦Para 1 bebé:
Fracaso en proporcionar asesoramiento adecuado a la madre después del alta