Cirugía colorrectal

► Introducción

El uso de las técnicas mínimamente invasivas en la cirugía colorrectal es considerado generalmente como una modalidad segura y factible, con un tiempo de recuperación postoperatoria más corto [1-4]. Sin embargo, la realización de los procedimientos laparoscópicos puede ser técnica y físicamente desafiante, necesitando conversión a procedimientos abiertos, particularmente en las resecciones rectales [2,5]. Por otra parte, 2 ensayos randomizados recientes no han podido establecer que la cirugía laparoscópica no es inferior a las técnicas abiertas [6,7]. Cuando el da Vinci Surgical System fue aprobado para su uso en pacientes, en el año 2000, ayudó a abordar algunas de las limitaciones ergonómicas de la cirugía laparoscópica [8]. Muchas de las ventajas reportadas de la plataforma robótica están vinculadas con la mayor destreza instrumental y los grados de articulación [9]. No obstante, sigue estando poco claro si esas ventajas se trasladan en mejores resultados clínicos.

La literatura alrededor de la cirugía robótica colorrectal es limitada y consiste principalmente en series de casos de instituciones individuales [10-19]. Los estudios previos han demostrado que la cirugía robótica es factible y segura [7,11-18,20,21], pero puede asociarse con costos más elevados y mayor duración de la cirugía, particularmente para las resecciones rectales [10.25]. Dado el desvío de un único centro reportado en mucha de la literatura, existe la necesidad de investigar utilizando datos multi-institucionales. El objetivo de este trabajo fue comparar la cirugía robótica y laparoscópica colorrectal en relación con los resultados clínicos perioperatorios.

► Métodos

♦ Origen de los datos

Se utilizaron los archivos para uso de participantes (AUP) del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvemente Program (ACS-NSQIP) para obtener la información de todas las resecciones colorrectales robóticas y laparoscópicas realizadas en 2013. La base de datos del ACS-NSQIP es un programa validado que recolecta prospectivamente datos preoperatorios, intraoperatorios y resultados a 30 días, de los hospitales participantes en Norteamérica y en el extranjero [22,23].

Se usó el archivo enfocado en el colon del ACS-NSQIP para identificar a todos los pacientes que fueron sometidos a resección colorrectal robótica o laparoscópica, basado en los códigos CPT (Current Procedural Terminology): 44204-12, 44140-7, 44150, 44155, 44157-8 y 44160. Se excluyó a los pacientes que fueron sometidos a un abordaje combinado que involucraba técnicas abiertas. Similarmente, se excluyeron las resecciones abdominoperineales. Se fusionaron casos seleccionados de la base de datos orientada al colon con la base de datos principal del ACS-NSQIP utilizando CASEID, para recolectar toda la información relevante demográfica, intraoperatoria y postoperatoria. Se efectuó un análisis adicional de subgrupo para los procedimientos rectales, comparando las 2 modalidades en pacientes sometidos a resecciones pélvicas. Se usaron los códigos CPT: 44145, 44146, 44147, 44207 y 44208 para clasificar las resecciones rectales para el análisis de subgrupo. El protocolo del estudio fue aprobado por el Research Ethics Board de la University Health Network de Toronto, Canadá.

♦ Medición de los resultados

Los resultados de interés incluyeron las variables intraoperatorias, tales como duración, tasa de conversión y requerimientos de transfusión. Las complicaciones postoperatorias incluyeron: íleo, filtración anastomótica, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumonía, infección superficial del sitio e infección del tracto urinario. También se analizó la duración global de la estadía, readmisiones no planificadas, reoperaciones y mortalidad dentro de los 30 días.

♦ Análisis estadístico

Se realizó una serie exploratoria de análisis univariados comparando las 2 cohortes en relación con los datos demográficos de los pacientes y los resultados del estudio. Los casos convertidos fueron analizados con base en el abordaje inicial (esto es, análisis con intención de tratamiento). Se empleó la prueba t de Student para
comprobar las diferencias principales a través de los grupos para las variables continuas, y la prueba de c² o la exacta de Fisher, según lo apropiado, para las variables categóricas. También se realizó un análisis de subgrupo de las resecciones rectales y un análisis multivariable para los resultados que fueron significativamente diferentes en la regresión univariada, para ajustar por potenciales factores de confusión. Independientemente de la significación estadística, todos los factores que tenían probabilidad de tener influencia clínica sobre los resultados de interés fueron incluidos en el modelo multivariable. Todos los análisis de los datos fueron efectuados con el programa SAS, versión 9,4 (SAS Institute).

► Resultados

Se identificó un total de 472 resecciones colorrectales robóticas y 8.392 resecciones laparoscópicas de la base de datos del ACS-NSQIP. Los grupos fueron similares en términos de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades y estado funcional. En el grupo robótico hubo más pacientes operados con diagnóstico de cáncer que por otras indicaciones (p < 0,001). No hubo diferencias entre el abordaje robótico y laparoscópico en la duración de la cirugía (190 vs 187 min; p = 0,48), o los requerimientos de transfusión de sangre (8,1% vs 7,4%; p = 0,59). Para señalar: hubo una incidencia significativamente baja de conversión no planificada a un procedimiento abierto en el grupo robótico (9,5% vs 13,7%; p < 0,008). No hubo diferencias significativas en ninguno de los resultados postoperatorios estudiados. La incidencia de íleo (9,4% vs 10,5%; p = 0,49), filtración anastomótica (3,8% vs 3,1%; p = 0,34), tromboembolismo venoso (0,9% vs 1,1%; p = 0,82), infección de la herida (4,8% vs 5,8%; p = 0,47), complicación cardíaca (0,6% vs 0,4%; p = 0,45), y complicación pulmonar (1,9% vs 1,0%; p = 0,06) fue similar entre los 2 grupos.

Se comparó a los pacientes que fueron sometidos a resección rectal en un análisis separado de subgrupo. Hubo 79 resecciones rectales robóticas y 1.370 laparoscópicas. No hubo diferencias significativas en ninguna de las características basales de los pacientes. En términos de resultados perioperatorios, no se observaron diferencias en la duración de la cirugía, requerimientos de transfusión sanguínea o en la tasa de conversión no planificada. No obstante, en relación con los resultados dentro de los 30 días, las resecciones rectales robóticas tuvieron una incidencia más baja de íleo que las laparoscópicas (3,80% vs 11,18%; p = 0,039).

Dado que la conversión no planificada a un procedimiento abierto fue la única variable significativa en el análisis univariado, se desarrolló seguidamente un modelo multivariable para identificar los factores independientes asociados con la conversión. Mientras que el sexo masculino (odds ratio [OR]: 1,143; p = 0,038), cáncer de colon (OR: 1,810; p < 0,001), enfermedad de Crohn (OR: 2,194; p < 0,01) y enfermedad diverticular (OR: 1,980; p < 0,001) estuvieron todos asociados con una incidencia mayor de conversión en el análisis multivariable, se encontró que la cirugía robótica era protectora contra la conversión no planificada cuando se la comparó con la cirugía laparoscópica (OR: 0,713; p = 0,035). La colitis ulcerosa no se asoció significativamente con la conversión no planificada. Similarmente, la edad mayor a 60 años, el IMC mayor a 30, la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor a 3, la transfusión intraoperatoria y la duración de la cirugía, no parecen incrementar el riesgo de conversión.

► Discusión

Si la cirugía robótica ofrece mejores resultados clínicos que la cirugía laparoscópica sigue siendo controvertido. En el presente estudio, los autores hallaron que la cirugía robótica se asoció con un descenso en la incidencia de conversión. No se hallaron diferencias significativas en la duración operatoria entre los abordajes robótico y laparoscópico. Por otro parte, no se encontraron diferencias en ninguna de las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días entre las 2 modalidades. En el análisis de subgrupo de las resecciones rectales, la cirugía robótica se asoció con una menor incidencia de íleo.