Incidencia de estenosis de la hepaticoyeyunostomía después de una anastomosis hepaticoyeyunal

► Introducción

En pacientes con enfermedad benigna o maligna, la reconstrucción biliar con anastomosis bilioentérica es necesaria en muchos casos. Una de las complicaciones a largo plazo de las anastomosis bilioentéricas (coledocoyeyunostomía o hepaticoyeyunostomía) es la estenosis, que puede llevar a múltiples hospitalizaciones y procedimientos. Fuera del trasplante hepático [1-3], se conoce poco sobre la estenosis anastomótica después de las anastomosis bilioentéricas, especialmente en enfermedades benignas. Basado en estudios retrospectivos pequeños, la incidencia reportada en enfermedad benigna es del 4-10% [4-6]. En pacientes con adenocarcinoma pancreático o colangiocarcinoma, la obstrucción biliar y/o estenosis es menos común y, cuando ocurre, se considera que es secundaria a la recidiva de la enfermedad maligna. Dados los escasos reportes sobre estenosis post anastomosis bilioentérica, existe la necesidad de datos más robustos para ayudar a los cirujanos a evaluar y mejorar sus propios resultados y para comprender el impacto de una estenosis en la calidad y duración de vida del paciente.

Una de las complicaciones a largo plazo de las anastomosis bilioentéricas (coledocoyeyunostomía o hepaticoyeyunostomía) es la estenosis, que puede llevar a múltiples hospitalizaciones y procedimientos.

No hay reportes actuales sobre la evaluación de la utilización de los recursos. Los estudios han reportado varias intervenciones, incluyendo dilatación con balón, colocación de stents y reoperación. Los estudios han reportada tasas de éxito en pacientes sometidos a reoperación por anastomosis bilioentérica después de una operación pancreática o de una lesión de la vía biliar [7,8]; no obstante, las intervenciones endoscópicas y percutáneas vienen a la vanguardia [9-11]. Mientras que la necesidad de repetir procedimientos con la morbilidad acompañante puede ser esperable, la incidencia de esos procedimientos permanece desconocida.

El propósito de este estudio fue examinar la incidencia de estenosis de la hepaticoyeyunostomía después de una anastomosis hepaticoyeyunal utilizando una base nacional de reclamos y, determinar el momento de la formación de la estenosis y el uso de imágenes radiográficas y procedimientos, así como la incidencia de reoperación en esos pacientes,

► Métodos

♦ Origen de los datos

Este estudio retrospectivo de cohorte usó los datos de enrolamiento y reclamo del 5% de los beneficiarios de Medicare, desde 1996 hasta 2011. Los datos demográficos y de enrolamiento fueron obtenidos del archivo Denominator. Se usó el archivo Medicare Provider Analysis and Review para obtener los reclamos de admisión de los pacientes internados. Los reclamos de los pacientes externados y los enviados por proveedores no institucionales fueron obtenidos de los archivos Outpatient Standard Analytic File y del Carrier Standard Analytic File.

♦ Identificación de la cohorte

Los pacientes incluidos en la cohorte fueron identificados basados en los códigos de procedimiento de la International Classification of Diseases, 9th Edition (ICD-9) y los códigos de la Current Procedural Terminology (CPT). Los pacientes fueron incluidos si: (1) la operación primaria incluía la creación de una hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía; (2) edad > 66 años (para evaluar las comorbilidades en el año previo al bypass bilioentérico); (3) el paciente estaba enrolado en la Parte A o B de Medicare por al menos 12 meses antes y después de la operación de incidencia (o hasta su muerte) y no estaba enrolado en una organización de mantenimiento de la salud; (4) la operación de interés era la primera operación biliar hasta la fecha; (5) el paciente sobrevivó > 3 meses; y (6) los pacientes fueron seguidos por al menos 1 año después de la operación o hasta su muerte.

♦ Exposición

La exposición primaria fue la hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía, ya sea solas o como parte de una operación mayor. El tipo de anastomosis creada fue determinado basado  en la operación primaria identificada por los códigos CPT.

♦ Covariables

Las variables independientes investigadas incluyeron: edad, género, raza, índice de comorbilidad de Charlson, tipo de operación (hepaticoyeyunostomía vs coledocoyeyunostomía) y diagnóstico al momento de la operación (condición benigna vs maligna). También se consideraron todos los procedimientos preoperatorios (endo stent biliar o colangiografía transhepática percutánea) o la ictericia al momento de la operación primaria (definida por el código ICD-9 o por haber sido sometido a un procedimiento de drenaje biliar preoperatorio).

♦ Resultados

El resultado primario fue la estenosis de la hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía. Los pacientes fueron identificados como teniendo una estenosis si tenían un código ICD-9 para obstrucción biliar (576.2) o si habían sido sometidos a colangiografía transhepática percutánea (CTHP) ≥ 3 meses antes de su operación primaria.

Otros resultados en pacientes que desarrollaron una estenosis fueron también examinados e incluyeron: (1) momento del diagnóstico; (2) incidencia de las imágenes radiográficas (tomografía computada [TC], CTHP, resonancia magnética nuclear [RMN], ultrasonido [US] y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [CPER]) ≥ 3 meses antes de la operación primaria; (3) incidencia de la reoperación en aquellos con diagnóstico de estenosis; y (4) incidencia de rehospitalización relacionada con la estenosis biliar mirando los diagnósticos de hospitalización primaria de pacientes a los que también se les diagnosticó una estenosis.

♦ Análisis estadístico

Se efectuaron estadísticas descriptivas para comparar las características de los pacientes en aquellos que desarrollaron estenosis con las características en los que no lo hicieron. Las variables incluyeron: edad, género, etnicidad, índice de comorbilidad de Charlson, tipo de operación, diagnóstico al momento de la operación y procedimientos preoperatorios. Se identificaron la media, rango y mediana de las imágenes radiográficas según su modalidad (esto es, TC vs CPER vs CTHP). Se realizaron análisis bivariados, incluyendo pruebas de c² y t, para comprobar las diferencias significativas en pacientes, entre aquellos que desarrollaron una estenosis y aquellos que no lo hicieron. También se comparó la sobrevida a 2 años en los pacientes con diagnóstico de enfermedad benigna y maligna. Finalmente, se calculó la media y el rango de todas las rehospitalizaciones para todos los pacientes con estenosis y de todas las rehospitalizaciones relacionadas con obstrucción biliar o colangitis.

≈ Análisis multivariable

Se hicieron curvas de incidencia acumulativa para determinar el momento del diagnóstico en los pacientes que desarrollaron una estenosis. Se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar los factores asociados con la estenosis biliar. Los pacientes fueron censurados cuando fallecieron o no tenían más seguimiento y no habían desarrollado una estenosis y ya no estaban “en riesgo”. Las siguientes covariables fueron incluidas en el modelo: (1) edad; (2) género; (3) raza; (4) índice de comorbilidad de Charlson; (5) tipo de operación comparando la hepaticoyeyunostomía versus coledocoyeyunostomía; (6) diagnóstico de enfermedad benigna versus maligna al momento de la operación; (7) procedimiento preoperatorio incluyendo colocación de stent biliar, colocación percutánea de un drenaje transhepático o ausencia de procedimiento; y (8) ictericia al momento de la operación primaria. La ictericia y la colocación preoperatoria de un stent biliar fueron colineales y sólo el stent  biliar fue incluido en el modelo final. La distancia desde el hospital, años de educación e ingresos medios hogareños fueron añadidos inicialmente al modelo, pero no se halló que fueran significativos y hubo 150 observaciones omitidas. Esas covariables, por lo tanto, no fueron reportadas.

► Resultados

♦ Características de la cohorte

El análisis bivariable comparó las características de los pacientes y de los procedimientos entre aquellos que desarrollaron una estenosis y los que no lo hicieron. En total, 3.374 pacientes sometidos a una operación requirieron una hepaticoyeyunostomía (54,33%; N = 1.833) o una coledocoyeyunostomía (45,67%; N = 1.541). La edad media al momento de la operación fue de 75,3 ± 6,2 años; 2.070 pacientes (61,3%) tenían diagnóstico de enfermedad maligna. Después de la operación,  403 pacientes (12%) desarrollaron una estenosis. La media del tiempo para el diagnóstico fue de 16,8 ± 21,6 meses (mediana = 8,5 meses), con una mediana para el tiempo de seguimiento alejado de 17,8 meses (rango intercuartilar [RIC]: 7,60-48,03 meses). De aquellos que tuvieron > 75 años, sólo el 10,3% (N = 176) desarrolló una estenosis, comparado con el 13,7% (N = 227) de los pacientes < 74 años (P = 0,002).

El porcentaje de pacientes con estenosis descendió a medida que aumentaba el índice de comorbilidad de Charlson, desde un 17% en aquellos con un puntaje de 1 a sólo el 10,5% para aquellos con puntaje ≥ 3 (P = 0,004). No hubo diferencia estadísticamente significativa en el desarrollo de estenosis en aquellos que fueron sometidos a hepaticoyeyunostomía versus coledocoyeyunostomía (12,5% vs 11,5%; P = 0,40). Aquellos con una condición benigna tuvieron una probabilidad significativamente mayor de desarrollar una estenosis comparado con aquellos con una condición maligna (61,3% vs 38,7%; P = 0,02), pero los pacientes que presentaron síntomas de ictericia al momento de su operación primaria, tuvieron una probabilidad menor de desarrollar una estenosis comparados con aquellos no sintomáticos (46,6% vs 53,4%; P < 0,0001); la sobrevida a 2 años fue también significativamente más alta en aquellos con una condición benigna comparados con aquellos con una condición maligna (80% vs 38%; P < 0,0001).

♦ Imagen radiográfica y rehospitalización en pacientes con estenosis

La imagen radiográfica se obtuvo en el 95,8% (N = 386) de los pacientes a los que se les diagnosticó una estenosis. Al momento del diagnóstico, la primera modalidad de imágenes más comúnmente realizada fue la TC (N = 199; 53,1%), seguida por la CTHP (N = 80; 21,3%). Comenzando 3 meses después de su operación primaria, el 93,1% de los pacientes que desarrollaron una estenosis fue sometido a TC y el 51, 9% (N = 209) tuvo una CTHP; el 28,8% (N = 116) fue sometido a una CPER.

Los pacientes con una estenosis tuvieron la menor probabilidad de ser sometidos a una RMN (N = 65; 18,6%). Además, el 53% de los pacientes (N = 61) que fueron sometidos inicialmente a una CPER, requirió seguidamente una CTHP dentro de 1 semana de realizada su CPER. Los pacientes diagnosticados con una estenosis tuvieron una probabilidad significativamente mayor de ser sometidos a un procedimiento de imágenes, independientemente de la modalidad (CPER, P < 0,001; RMN, P = 0,02; US, P = 0,001; TC, P = 0,02; CTHP, P < 0,001). El número promedio de modalidades de imágenes efectuadas a los pacientes fue también más alto en aquellos con diagnóstico de estenosis versus sin estenosis (CPER: 0,50 vs 0,02; RMN: 0,29 vs 0,11; US: 1,41 vs 0,62; TC: 4,22 vs 2,51; CTHP: 1,23 vs 0).