Un caso de “desacuerdo sinérgico” | 20 SEP 16

Autopsia tradicional versus autopsia virtual

Similitudes y diferencias entre los hallazgos claves en la autopsia tradicional y la autopsia por imágenes, mediante un estudio prospectivo involucrando anatomopatólogos y radiólogos.
Autor/a: Lin MJ, Barry N, Akusoba I, Hon HH, Cohen MS, Shukla P, Cipolla J, Stawicki SP, Hoey BA Fuente: Surgery 2016; 160(1): 211-219  Traditional autopsy versus computed tomography imaging autopsy in trauma: A case of “synergistic disagreement”
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Introducción

El número de autopsias realizadas mundialmente ha disminuido dramáticamente en las últimas 2 décadas [1,2]. Esas disminuciones sostenidas en las tasas de autopsia tradicional (AT) impactan negativamente en la traumatología, especialmente en las áreas de mejora de la calidad y de educación médica. En los Estados Unidos, una revisión comprehensiva de toda la mortalidad es un requerimiento para todos los servicios de trauma acreditados [3].

La AT es en la actualidad el “gold standard” para determinar la causa de muerte después del trauma [2,4]. Más allá de asegurar el control de la calidad, la autopsia forense brinda valiosos datos epidemiológicos, constituye una ventajosa herramienta educativa y puede facilitar el proceso de cierre para los familiares del fallecido [5,6].

Existen numerosas razones para la disminución en la tasa de autopsias, incluyendo restricciones presupuestarias, falta de tiempo e interés por parte de los médicos involucrados, mayor cantidad de información diagnóstica premortem por imágenes no disponible en el pasado, y creencias éticas, religiosas y personales de la familia que impiden la autopsia [6]. Por otra parte, los avances tecnológicos recientes, especialmente en la tomografía computada (TC), han probado ser útiles para determinar diagnósticos potencialmente fatales antes de la muerte del paciente.

Esos desarrollos junto con la disminución en el número de autopsias incitaron al grupo de autores de este trabajo a determinar la utilidad de la TC postmortem en la realización de una evaluación postmortem de las imágenes de los pacientes de trauma. La idea tiene precedente, dado que las imágenes radiográficas han sido usadas en la investigación forense por más de un siglo [7-9]. Las aplicaciones reportadas de esa así llamada autopsia por imágenes (AI) incluyen el examen de restos humanos, documentación rutinaria de fracturas y determinación espacial mejorada de los patrones de lesión [5,7]. La moderna TC de alta definición y la resonancia magnética nuclear (RMN) brindan reconstrucciones virtuales en 2D y 3D de las lesiones del paciente [5,6].

Aunque la AI es un concepto promisorio, pocos datos describen la correlación entre los hallazgos de la AT y la AI de manera cuantitativa. Consecuentemente, los autores de este trabajo se propusieron aumentar el entendimiento de las similitudes y diferencias entre los hallazgos claves en la AT y la AI mediante un estudio prospectivo involucrando anatomopatólogos y radiólogos.


Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de la AT versus la AI en un centro académico de trauma de nivel I (del 1 de junio de 2001 al 31 de mayo de 2010), después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional. Se obtuvo la exención del consentimiento informado debido al carácter no intervencionista del protocolo y porque  serían incluidos sólo individuos fallecidos. La muestra del estudio se limitó a los pacientes que se presentaron en el servicio de trauma y murieron dentro de las primeras 24 horas de su hospitalización.

Cualquier paciente sometido a un procedimiento invasivo mayor (por ej., laparotomía, toracotomía, craneotomía) dentro de ese marco de tiempo, fue excluido para evitar cualquier sesgo indebido (esto es, cambios inducidos iatrogénicamente, tales como “aire ectópico”, cambios inflamatorios postoperatorios o ausencia quirúrgica de órganos lesionados), en los resultados del estudio.

Los pacientes que no fueron sometidos a AT, de acuerdo con lo determinado por el médico forense, también fueron excluidos del estudio. Nuevamente, los parámetros de estudio señalados fueron pensados para ayudar a estandarizar la adquisición de los resultados de la AI y la AT y minimizar los potenciales desvíos en los datos.

Selección de los fallecidos

Después de cualquier muerte relacionada con trauma producida durante el período en estudio, se envió una notificación al personal involucrado (BAH – Investigador principal; SPS y PS-Co-Investigadores). Luego se envió un coordinador dedicado de la investigación para evaluar si el fallecido calificaba para una AI basado en los criterios de inclusión/exclusión ya mencionados.

En el centro de trauma en donde se desempeñan los autores, la mortalidad global durante el período en estudio fue de 3,3% por mes. Para señalar: la mayoría de las muertes ocurrieron ya sea después de un procedimiento quirúrgico o después de las primeras 24 horas de hospitalización. Un total de 24 casos fueron excluidos porque se rechazó la AT. Finalmente, 34 casos potencialmente elegibles no fueron incluidos a causa de la falta de disponibilidad de un tomógrafo u otras restricciones logísticas o de personal.

La combinación de los factores señalados resultó en una muestra de tamaño pequeño, de 25 pacientes. Cada fallecido incluido en el estudio fue sometido a una AI postmortem, consistente en una TC de todo el cuerpo, sin contraste, que fue interpretada por un radiólogo certificado, independiente y sin conocimiento del estudio. Luego, un patólogo certificado y también desconocedor del estudio, realizó la AT.

Procedimiento por imágenes postmortem

Después de certificada la muerte, cada fallecido fue examinado desde el vértice del cráneo hasta el fémur distal con un tomógrafo multidetector de 16 cortes (General Electric [GE] LightSpeed CT; GE Medical System, Milwaukee. WI). La cabeza y el cuello fueron escaneados con una colimación de 2,5 mm y reconstruidos a 1,25 mm con superposición de 0,625 mm. El tórax, abdomen, pelvis y extremidades fueron escaneados con 5 mm de colimación y reconstruidos a 2,5 mm con superposición de 1,25 mm.

Los estudios fueron seguidamente revisados en un sistema de archivo de imágenes (GE Centricity Picture Archiving System [PACS]; GE Medical Systems), con imágenes coronales y sagitales reformateadas, vía un programa integrado al PACS (GE Advantage Windows Suite; GE Medical Systems). La interpretación final fue realizada por un radiólogo certificado que desconocía los hallazgos de la autopsia tradicional. Un panel de 3 cirujanos de trauma revisó la historia de cada caso así como las imágenes correspondientes de la AI y reportó los “hallazgos potencialmente fatales”, para determinar la causa probable de muerte para cada fallecido.

Procedimiento de la AT

Después de completar la AI, cada fallecido fue sometido a una AT completa, realizada por un patólogo forense certificado que desconocía los resultados de la AI. El procedimiento estándar incluyó un examen físico externo completo, seguido por una disección completa del cráneo, tórax, abdomen y pelvis. Los órganos internos fueron examinados. Los procedimientos de la autopsia convencional fueron modificados según la necesidad. Después de completar la autopsia, el patólogo detalló los hallazgos y señaló la causa probable de muerte.

Análisis de los datos y reporte de los resultados

Después de determinar las estadísticas descriptivas relacionadas con las características básicas de la lesión, se agruparon todos los resultados de la autopsia en categorías predefinidas de hallazgos patológicos realizadas por un panel integrado por 3 miembros del equipo del estudio (ML, IA y SPS), quienes acordaron universalmente o alcanzaron consenso en relación con el carácter de cada hallazgo específico. Los hallazgos caracterizados de la AT y la AI fueron comparados mediante la determinación del grado de acuerdo (kappa).

Además, se usó la prueba de c2 para detectar diferencias en los hallazgos “potencialmente fatales” (por ej., trauma aórtico, lesión esplénica, sangrado intracraneal, etc.), entre la AT y la AI. La determinación de si un hallazgo particular alcanzaba el nivel de “potencialmente fatal” fue hecha por el mismo panel de 3 miembros investigadores del estudio (ML, IA y SPS), vía acuerdo universal o consenso, dependiendo de cada hallazgo específico y las correspondientes interpretaciones individuales de los miembros del panel. Sin acuerdo universal o consenso, no se incluyó un hallazgo como “potencialmente fatal”.


Resultados

Veinticinco fallecidos por trauma (19 por mecanismo cerrado; 9 mujeres; edad media 32,5 años) tuvieron un total de 435 hallazgos únicos, tanto en la AI como en la AT, los que fueron agrupados en 34 categorías. El puntaje ISS (Injury Severity Score) medio para el grupo en estudio evaluado por la AI fue de 24, mientras que con la AT fue de 22 (P = no significativa). Después de la declaración de la muerte, la mediana del tiempo para la AI fue de 5,5 horas y para la AT fue de 20 horas.

La concordancia global entre la AI y la AT fue peor que la probabilidad prevista (kappa = -0,58). La mayor concordancia se vio en las lesiones que involucraban trauma esquelético e intracraneal/cráneo-facial. La mayoría de las discrepancias fueron vistas en las categorías de tejidos blandos, aire ectópico e “incidental”.

Los hallazgos determinados como “potencialmente fatales” fueron vistos tanto en la AT como en la AI en 48/435 instancias (11%), sólo en la AT en 49/435 (18%) y sólo en la AI en 53/435 (12%). La AT identificó más lesiones “potencialmente fatales” en órganos sólidos y corazón/grandes vasos, mientras que la AI reveló más lesiones vertebrales, hallazgos “potencialmente fatales” relacionados con procedimientos, y aire o líquido ectópicos.


"Cuando se realizan en conjunto, la autopsia por imágenes y la autopsia tradicional brindan más información que cualquiera de las dos técnicas implementadas aisladamente"

Discusión

La radiografía ha sido una parte vital de la medicina forense por más de 100 años. Alrededor del tiempo en que Wilhelm Roentgen comenzaba con las técnicas de rayos x, la radiografía fue usada como evidencia en la corte para documentar la presencia de una bala en la pierna de un paciente [7]. Dado que las modalidades radiográficas han mejorado con el tiempo, su uso en la ciencia forense se ha incrementado. La radiografía es utilizada rutinariamente para ayudar en la identificación forense, incluyendo las aplicaciones bien conocidas en odontología forense [10,11].

Las técnicas por imágenes son usadas a menudo en la investigación de víctimas de heridas por armas de fuego, para ayudar a demostrar la localización, calibre y trayectoria del proyectil. Similarmente, las investigaciones sobre abuso infantil emplean rutinariamente técnicas radiográficas [12] y, más recientemente, la RMN postmortem ha sido empleada en la evaluación de víctimas con sospecha de abuso infantil [13].

Basado en el presente estudio, la AI basada en la TC no parece ser un sustituto adecuado para la AT. Aunque la AT identificó más fácilmente lesiones potencialmente fatales, tales como traumas de órganos sólidos, cardíacos o de grandes vasos, la AI fue superior en términos de  detectar una amplia variedad de hallazgos incidentales, detalles esqueléticos finos y aire ectópico (esto es, aire ubicado intravascular, intracardíaco o en otras localizaciones tisulares). La AI puede demostrar también trayectorias de heridas penetrantes que no pueden ser apreciadas con la AT [14].

Dadas esas diferencias importantes, la observación más significativa de este estudio es que cuando se realizan en conjunto, la AI y la AT brindan más información que cualquiera de las dos técnicas implementadas aisladamente, como fue puntualizado por Hart y col. [18] y Donchin y col. [8]. Experiencias similares fueron reportadas previamente con autopsias por imágenes basadas en TC y RMN, en las que se halló que la información brindada por cada modalidad respectiva era complementaria y sinérgica [15,16].

 

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