Ducha postoperatoria para heridas limpias y limpias-contaminadas

Introducción

El método óptimo para el cuidado de la herida después de la cirugía electiva es controversial. Tradicionalmente, las heridas postoperatorias son limpiadas con una solución estéril y mantenidas secas y cubiertas con un apósito hasta que los puntos son removidos [1]. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que la ducha o el baño postoperatorio temprano es segura y que los apósitos postoperatorios no son necesarios para el cuidado de la herida [2-7].

De acuerdo con las guías NICE de 2008, los pacientes pueden ducharse con seguridad 48 horas después de la cirugía, y el agua salina o la de grifo es igualmente efectiva para limpiar la herida después de la cirugía, con tasas de infección comparables [6]. Los estudios han mostrado que el agua de grifo es efectiva para la limpieza de la herida y para el baño postoperatorio temprano; también es propicia para la higiene personal y es costo-efectiva [8-12].

Aunque muchos estudios han mostrado que la ducha postoperatoria temprana es segura y factible, la mayoría de los trabajos publicados incluyeron sólo a pacientes con heridas quirúrgicas limpias y superficiales, y el número de pacientes era escaso. El momento óptimo y las indicaciones para la ducha después de la cirugía para las heridas limpias-contaminadas, especialmente con tubos de drenaje, permanecen inconclusos [13].

En el presente estudio, los autores realizaron un ensayo prospectivo, controlado y randomizado para investigar los beneficios y perjuicios de la ducha para el cuidado de la herida quirúrgica. Se compararon las tasas de infección, puntajes de dolor, satisfacción con el cuidado de la herida y costos, entre los pacientes que se ducharon y aquellos que no lo hicieron, comenzando 48 horas después de la cirugía.

Materiales y métodos
Configuración y diseño del ensayo

Este estudio fue un ensayo prospectivo, randomizado y controlado para evaluar la tasa de infección, dolor en la herida, satisfacción y costos de la atención de la herida, de la ducha postoperatoria durante la atención de la herida quirúrgica. El ensayo fue efectuado desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 18 de marzo de 2014, en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario Nacional de Taiwán, un centro terciario de trauma. Después de la cirugía, los pacientes internados elegibles fueron randomizados para un grupo con ducha y un grupo sin ducha.

En el grupo con ducha se alentó para que la misma comenzara 48 horas después de la cirugía, con las heridas descubiertas. Los pacientes en el grupo sin ducha mantuvieron sus heridas secas y se prohibió la ducha en todo momento antes de la remoción de los puntos de sutura. El objetivo final primario fue la tasa de infección de la herida en cada grupo. Los objetivos finales secundarios incluyeron la severidad del dolor de la herida, la satisfacción del paciente con el cuidado de la herida y el costo de la atención de la herida después de la cirugía. Los objetivos finales primario y secundarios fueron comparados entre los 2 grupos.

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del hospital. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes. El ensayo fue registrado en http://www.clinicaltrials.gov (ID: NCT01846598).

Participantes
Los pacientes fueron elegibles para este estudio si tenían 20 o más años de edad y eran sometidos a cirugía de tiroides por bocio o cáncer, tumor o cáncer de pulmón, hernia inguinal y tumores de cara y extremidades. Los pacientes elegibles tuvieron heridas limpias o limpias-contaminadas dentro de las 48 horas después de la cirugía y habían tenido la remoción de cualquier tubo de drenaje [14-16].

Los pacientes fueron excluidos si tenían heridas contaminadas o infectadas, heridas crónicas, quemaduras, heridas por trauma o signos vitales inestables. Los pacientes fueron excluidos también si utilizaban agentes inmunosupresores, si estaban embarazadas o amamantando, o habían tenido otras enfermedades graves concomitantes, tales como uremia o cirrosis hepática.

Estimación del tamaño de la muestra
Se calculó el tamaño de la muestra sobre la base de la tasa de infección de la herida previa en pacientes sin ducha del 1% en el hospital en donde se desempeñan los autores. Para detectar una diferencia significativa a un nivel de 0,05 con un poder estadístico de 0,80, se asumió que la tasa de infección de la herida quirúrgica en el grupo con ducha sería del 5%. En consecuencia, se necesitó un total de 444 pacientes (222 en cada grupo) para la randomización.

Randomización
Los pacientes fueron randomizados de acuerdo con números generados al azar por computadora, con una relación 1:1, en sobres secuencialmente numerados y sellados por una enfermera que desconocía el estudio. Los sobres randomizados fueron abiertos y la randomización fue realizada por la enfermera después de obtener el consentimiento informado.

Incisiones y procedimientos quirúrgicos
Para la tiroidectomía o la cirugía del cuello, el cirujano efectuó una incisión transversa, de 5 a 8 cm, en la piel de la parte inferior del cuello. Después de la tiroidectomía, se insertó un tubo de drenaje Mini-VAC (Pacific Hospital Supply CO., Ltd., Taiwán) y la piel se cerró usando suturas absorbibles 4-0.

Para la resección de tumores pulmonares, los cirujanos efectuaron una resección toracoscópica en cuña o una lobectomía, a través de 3 puertos. Los tamaños de las 3 incisiones fueron desde 2 a 5 cm. Después de la operación, se colocó un tubo de tórax en la herida para drenaje y las heridas fueron cerradas usando suturas de nylon 3-0 o 4-0.

Para la reparación herniaria o la remoción de un tumor de la piel, el cirujano hizo una incisión de 2 a 6 cm de longitud en la piel para el acceso a la hernia inguinal o para remover tumores de la piel. Después de la operación, las heridas se cerraron sin tubos de drenaje, usando nylon 4-0 o 5-0.

Intervención para el cuidado de la herida
El cuidado de la herida durante las 48 horas después de la cirugía fue el mismo para todos los pacientes. Brevemente, las heridas fueron cubiertas con apósitos y permanecieron sin cambios si no se observaba una descarga significativa. Después de la randomización, se les dieron a todos los pacientes guías orales y escritas para el cuidado postoperatorio de la herida.

En el grupo con ducha, comenzando 48 horas después de la cirugía, se alentó la ducha con agua de grifo, sin remojar o frotar las heridas. La frecuencia, duración y cantidad de agua usada fue a preferencia del paciente. Las heridas fueron luego secadas con una toalla limpia, secadas naturalmente o con aire caliente de un secador de pelo. Las heridas fueron dejadas abiertas sin ningún apósito hasta que los puntos de sutura fueron removidos en la consulta ambulatoria.

En el grupo sin ducha, las heridas fueron cubiertas con apósitos hasta que los puntos de sutura fueron removidos en la consulta ambulatoria. La ducha o baño fueron prohibidos. Los apósitos fueron cambiados cada 1 o 2 días y las heridas fueron limpiadas utilizando solución salina estéril normal. Los apósitos fueron cambiados en cualquier momento si las heridas estaban húmedas o contaminadas por sudor o descargas.

Seguimiento e interpretación de los resultados
Después del egreso hospitalario los pacientes fueron a la consulta ambulatoria 7 a 10 días después. Los puntos de sutura fueron removidos y las heridas fueron evaluadas. La enfermera del estudio fotografió todas las heridas para su revisión posterior. Las fotografías fueron enviadas a un médico infectólogo, que desconocía el grupo del paciente, para su evaluación.

Una enfermera registró la hoja de registro del cuidado de la herida quirúrgica postoperatoria. Los datos recolectados incluyeron información demográfica, notas quirúrgicas, uso de antibióticos perioperatorios y cuestionarios relacionados con los cuidados de la herida. Esos cuestionarios incluyeron la frecuencia del cambio de apósitos o de las duchas, costo de los apósitos, puntajes de dolor de la herida y satisfacción con el cuidado de la herida.

Objetivos finales del estudio y análisis de los datos
El objetivo final primario fue la tasa de infección de la herida quirúrgica. La infección de la herida fue definida como la presencia de enrojecimiento e hinchazón, o la presencia de un exudado purulento o un cultivo bacteriano positivo durante los 14 días posteriores a la cirugía [17]. Las infecciones del sitio quirúrgico fueron determinadas por el cirujano actuante que vio la herida real y por el médico infectólogo que vio las fotografías de las heridas. Los médicos se consultaron entre si cuando hubo desacuerdo para alcanzar un consenso.

Los objetivos finales secundarios incluyeron el puntaje de dolor de la herida, la satisfacción con el cuidado de la herida y el costo de la atención de la herida, evaluados 7 a 14 días después de la cirugía en la consulta ambulatoria, por una enfermera del estudio. Los puntajes más altos y más bajos de dolor durante el período de evaluación fueron valorados usando una escala análoga visual de 0 a 10 para la intensidad numérica del dolor (0 = sin dolor; 10 = dolor insoportable) [18].

La satisfacción del paciente con la atención de la herida fue determinada utilizando una escala Likert de 5 puntos (1 = muy insatisfecho; 2 = insatisfecho; 3 = neutral; 4 = satisfecho; 5 = muy satisfecho). Los puntajes más altos indicaron la mayor comodidad o satisfacción. El costo de los apósitos se estimó basado en la frecuencia y materiales utilizados para cambiarlos antes de remover los puntos de sutura. El análisis fue con intención de tratamiento, es decir, que los pacientes en el grupo de ducha que no tomaron una ducha quedaron agrupados en el mismo lugar.

Las variables continuas son expresadas como medias ± desvío estándar. Se empleó la prueba de t de 2 colas para el análisis estadístico de las variables continuas. Las variables categóricas son presentadas como frecuencias (%) y se usó la prueba exacta de Fisher para su análisis. Todos los análisis fueron realizados usando el programa estadístico SAS 9.3.