Pie plano en pediatría: situación actual

"El pie plano rígido se define por restricción significativa de la movilidad de la articulación subastragalina"

Introducción

El desarrollo del arco medial longitudinal del pie puede ocurrir durante varios años con un amplio espectro de las variaciones normales. La presencia de pie plano en niños mayores y adultos se encuentra dentro del rango aceptable del desarrollo normal. El pie plano pediátrico se puede dividir empíricamente en pie plano flexible y pie plano rígido. Un arco longitudinal medial del pie que está presente mientras se está sentado pero que sin embargo desaparece con la carga de peso se considera un pie plano flexible. El pie plano flexible es fisiológico y comprende aproximadamente el 95% de los casos. El pie plano rígido se define por restricción significativa de la movilidad de la articulación subastragalina.

No es fisiológico y con frecuencia se asocia con dolor y una patología subyacente más grave, como la coalición tarsal o un proceso neuromuscular. La gran mayoría de los pacientes con pie plano neuromuscular tendrá pie plano rígido.

El manejo del pie plano neuromuscular se diferencia del manejo de pie plano idiopático y del flexible porque merece pronta derivación con el especialista en ortopedia. Los pacientes con pie cavo (pies altos arqueados) también merecen un estudio diagnóstico neuromuscular y una consulta con el especialista. Aunque con menor frecuencia, los pacientes con pies planos rígidos idiopáticos indoloros, deben ser tratados con tranquilidad, al igual que otros pacientes que no tienen dolor en el pie. El objetivo principal de este artículo es describir el diagnóstico, tratamiento y las tendencias actuales en el manejo del pie plano pediátrico flexible no neuromuscular. 

"A pesar de la prevalencia generalizada, el pie plano es a menudo un tema mal entendido"

A pesar de la prevalencia generalizada, el pie plano es a menudo un tema mal entendido. La falta de pruebas de alto nivel para orientar las indicaciones para el tratamiento perpetúa cierta confusión.

Además, no hay un sistema de clasificación universalmente aceptado o definición de pie plano pediátrico. Varios estudios han sugerido una definición basada en las huellas, anchura del talón al arco, evaluación subjetiva, o pruebas radiográficas.

Clásicamente el diagnóstico de pie plano se asigna a los pacientes que parecen tener un arco medial colapsado, sin embargo, esta es una medida subjetiva que descuida la etiología o las consideraciones anatómicas específicas. Por lo tanto, la preocupación de los padres y la preferencia del médico tienden a conducir la evaluación y posterior manejo del pie plano. Esto puede conducir a un tratamiento y gasto innecesario para una condición que por lo general no necesita intervención.

Ocasionalmente, los pacientes con pie plano que antes estaban libres de dolor se vuelven sintomáticos. El dolor puede ser persistente y debilitante, lo que limita la participación en el deporte, la recreación e incluso las actividades diarias normales.

Estos pacientes a menudo se benefician  con alguna consulta al especialista. Los autores revisaron los posibles factores de riesgo para los pies planos, hallazgos del examen físico, y las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas actuales para el tratamiento de los pies planos flexibles sintomáticos.

DESARROLLO

Los bebés generalmente nacen con los pies planos flexibles. En el momento del nacimiento, una almohadilla de grasa es la estructura visible dominante en la región del arco plantar medial. Durante la primera década de la vida, el arco longitudinal medial se desarrolla junto con los huesos, músculos y ligamentos en el pie. A los 2 años de edad, generalmente se desarrolla en el niño un arco medial que es visible cuando está sentado. Este arco puede colapsar con el soporte del peso, produciendo la aparición de los pies planos.

El pie plano flexible generalmente se resuelve alrededor de los 10 años, sin embargo, en algunos pacientes persiste en la adolescencia y la edad adulta. No está claro si esto se debe considerar una variante normal o una deformidad que puede conducir a una patología futura. En ausencia de síntomas, la mayoría de los autores coinciden en que el pie plano es una variante del pie de forma normal a lo largo de la vida.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos transversales han demostrado que el pie plano es la forma normal del pie en los primeros años de vida. En niños de 2 años o menos, Morley encontró una prevalencia del 97% de pie plano, tal como se define por la relación entre la anchura del talón al arco. La prevalencia disminuyó drásticamente con la edad de forma que sólo el 4% de los pacientes tenía los pies planos alrededor de los 10 años. Esto apoya la creencia de que el pie plano pediátrico se resuelve espontáneamente a lo largo de la primera década del desarrollo.

En un estudio de análisis de huellas en más de 800 pacientes, Staheli y colaboradores encontraron una tendencia similar con el 54% de los niños de 3 años que tenían los pies planos. La prevalencia se redujo a sólo el 26% de los pacientes de 6, lo que sugiere que las edades de 3 a 6 años pueden ser un período crítico para el desarrollo del arco longitudinal medial.  Este mismo estudio también analizó huellas en pacientes de hasta 80 años de edad y descubrieron que el pie plano se encuentra dentro de los límites normales para adultos.

Artículos recientes analizaron los factores que pueden predisponer a los niños al desarrollo y persistencia del pie plano. Un estudio realizado por Chen y colaboradores descubrió que una mayor laxitud de la articulación, sentarse con las piernas en W, el sexo masculino, la obesidad y la edad más temprana se asociaron con un riesgo mayor de tener pie plano en los niños en edad preescolar de 3 a 6 años.

Del mismo modo, Chang y colaboradores encontraron que el sexo masculino y la obesidad también se asociaron con un riesgo más alto de tener pie plano en niños de 7 a 8 años. Otros estudios confirman que la obesidad está asociada con la persistencia de los pies planos en los niños mayores. No hay estudios que hayan investigado los factores que aumentan el riesgo de desarrollar pie plano sintomático, y esto es un área potencial de investigación futura.

PATOGENIA

"Las estructuras óseas y ligamentosas son lo más importante en el mantenimiento del arco medial del pie"

Ningún factor ha sido identificado como la causa fundamental del pie plano flexible en pediatría. Dos teorías clásicas se han descrito para su etiología. Una teoría sugiere que el pie plano flexible es el resultado de una disminución de la fuerza muscular del pie. Otra teoría propone que el arco es principalmente creado por la forma y la fuerza del complejo óseo-ligamentoso. Esta última es apoyada por la observación de que la incompetencia del ligamento de resorte es común en la pérdida del arco medial normal durante la carga de peso.

La opinión actual en general, acepta que las estructuras óseas y ligamentosas son lo más importante en el mantenimiento del arco medial del pie, aunque esto sigue siendo un tema de debate. Los músculos intrínsecos del pie contribuyen más a la fuerza, la estabilización del pie durante la deambulación, y la protección de las estructuras ligamentarias, que a la forma real del pie. Mann e Inman demostraron que las personas con pies planos requieren una mayor actividad muscular intrínseca durante la deambulación al estabilizar el pie. Esto puede ser una explicación para el dolor muscular experimentado en el pie plano sintomático. 

En apoyo de la teoría de la debilidad muscular, Vitare y colaboradores investigaron recientemente la activación de los grupos musculares extensores en pacientes con pie plano flexible. Utilizaron pruebas de electromiografía superficial para descubrir que los pacientes con pie plano flexible demuestran pobre actividad muscular extensora durante la fase de contacto del  talón en el ciclo de la marcha. La debilidad también estaba presente en pacientes con pie plano cuando estaban en reposo en comparación con los pacientes sin pie plano. Además, la debilidad muscular extensora era directamente proporcional a la severidad de colapso del arco medial. Los autores sugieren que la debilidad del músculo extensor causa un desequilibrio general entre los músculos del pie. Proponen que este es el evento centinela que lleva al desarrollo y persistencia del pie plano. 

Otro estudio reciente realizado por Singh y colaboradores analizó la alineación ósea de la rotación en los niños con pies planos flexibles. Ellos encontraron que el aumento de la torsión tibial y el aumento de la mala alineación de la parte posterior del pie, según lo medido por el ángulo bimaleolar de los pies, se correlacionó directamente con la presencia y gravedad de colapso del arco medial. Los pacientes con mala alineación ósea más grave también fueron menos propensos a responder favorablemente a los tratamientos conservadores.

Benedetti y colaboradores también analizaron la alineación del miembro en 53 pacientes con pie plano flexible. Ellos descubrieron que la rotación interna de la rodilla fue la mala alineación del miembro más común en esta población, como se ve en 43,6% de los pacientes. La presencia de la rotación interna de la rodilla se correlacionó significativamente con la presencia de síntomas del pie, vinculando más anomalías en las extremidades de posición con el desarrollo de los pies planos sintomáticos.

El desarrollo del pie plano es sin duda multifactorial. La relación entre los huesos, ligamentos y músculos del pie, junto con la alineación del miembro en general y las condiciones médicas comórbidas, todos juegan un papel en el desarrollo del pie plano.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pies planos son generalmente indoloros, y la mayoría de los niños se presentan para evaluación debido a la preocupación de sus padres. A menudo es útil para obtener información sobre antecedentes familiares de pies dolorosos o desgaste especial de zapatos, ya que varios estudios sugieren que el pie plano puede tener una vinculación  familiar. La obtención de una historia clínica previa del desarrollo puede dar indicios de la presencia de síndromes con manifestaciones musculoesqueléticas. 

El examen físico comienza con un examen musculoesquelético generalizado, que siempre debe incluir los perfiles de rotación de las piernas. Esto se evalúa mejor mediante la medición de la rotación interna y externa de las caderas junto con el ángulo muslo pie mientras el paciente está en prono. Un examen de la laxitud generalizada mediante la puntuación de 9 puntos de Beighton es también útil en la detección de la hiper movilidad. Un puntaje ≥5 puede indicar un trastorno de laxitud en niños mayores de 5 años.

La presencia de laxitud ligamentaria generalizada o torsión tibial externa, especialmente si se combina con la torsión femoral excesiva (a veces referido como "lamentable mala alineación") garantiza una vigilancia permanente debido al riesgo potencial de desarrollar pies planos sintomáticos. 

La forma del pie es la suma de múltiples interacciones entre una variedad de articulaciones, músculos, ligamentos, y tendones. La parte posterior del pie, parte media del pie, y la parte delantera del pie están interrelacionadas y afectan a la situación general de los pies. Los pacientes con pie plano tienen a menudo una parte posterior del pie valgo, flexión dorsal y la parte media del pie en abducción y pronación o rotación externa delantera del pie. Esta combinación en suma conduce a la pérdida del arco del pie medial. 
El examen debe incluir la inspección de los pies tanto en posición parado, sentado y durante la marcha. El médico debe examinar los pies de la parte delantera y la parte trasera, mientras que el paciente se para. La vista trasera puede revelar un talón valgo, o el signo "demasiados dedos de los pies".

Normalmente, el examinador debe ser capaz de ver solamente el quinto y la mitad del cuarto dedo del pie cuando el paciente parado se observa desde la parte trasera, incluso durante la marcha. En presencia de pie plano, los dedos de los pies se ven más debido a la rotación externa y abducción global en el pie plano. Es fácil de usar el número de dedos de los pies, visto desde atrás como una medida objetiva para documentar la progresión o la resolución del pie plano. Las deformidades angulares o en las caderas, las rodillas, los tobillos o los pies pueden aparecer empeorados durante la marcha y esto puede ayudar a explicar la presencia de síntomas dolorosos. Documentar el ángulo de progresión del pie durante la marcha es otra manera de realizar un seguimiento de los cambios en el tiempo. 

Un arco medial longitudinal del pie que está presente mientras se está sentado y sin embargo desaparece con la carga de peso es una característica de un pie plano flexible. El arco medial también debe reformarse cuando un paciente va de pie en puntitas de pie. La observación de la posición del pie en la postura de una sola pierna puede revelar el colapso del arco que no se ve en la segunda pierna de apoyo y es más indicativo de la posición del pie durante la marcha.

El arco también puede ser reconstituido en pie plano flexible por la "prueba del dedo del pie levantando", en la que el examinador dorsiflexiona el dedo gordo del pie, mientras que el paciente se para, lo que le permite a la fascia plantar tensar y secundariamente reconstituir un arco. Cada una de estas pruebas sencillas puede ser muy tranquilizadora cuando se ve a un padre preocupado. Si estos resultados no están presentes, el paciente tiene un pie plano rígido, que permanece plano mientras está sentado, de puntitas de pie, y la prueba de aumento de los dedos de los pies debido a la relativa inmovilidad de la articulación subastragalina.

Esto es importante para determinar la ubicación de cualquier dolor en el pie. Por lo general, el dolor está en la parte medial del mediopié donde se genera la presión localizada sobre la cabeza del astrágalo colapsado donde puede evidenciarse la formación de callos. El dolor también puede estar situado en el lateral del pie en el seno del tarso, debido a la compresión de eversión excesiva de la articulación subastragalina. El dolor que tiene un inicio repentino, es peor por la noche, o que se asocia con fiebre debe impulsar una serie de análisis para otras causas más urgentes de dolor en el pie, como la infección o neoplasia.

Por último, es importante examinar el complejo del tendón de Aquiles en la evaluación de un niño con pie plano, ya que esto puede tener implicaciones importantes para tratamiento. Esto se evalúa mejor mediante la prueba de Silfverskiold. Con la rodilla mantenida en flexión, el pie se mantiene en una posición invertida y luego en flexión dorsal (dorsiflexión).

La cantidad de flexión dorsal se mide entre el borde lateral del pie y el borde anterior de la tibia distal. Esto se realiza a continuación, con la rodilla mantenida en extensión. Un ángulo menor a 10 grados de flexión dorsal encima plantígrado tanto con la rodilla flexionada y extendida implica que todo el tendón de Aquiles se aprieta. Menos de 10 grados de flexión dorsal solo con la rodilla extendida implica opresión aislada en el gemelo. Esta es una distinción importante para un cirujano ortopédico en el desarrollo de un plan de tratamiento.

TRATAMIENTO

La decisión de simplemente observar frente a tratar a un niño con pie plano se basa en los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico. La falta de flexibilidad es a menudo un signo de patología subyacente del pie, y se indica la derivación para su posterior estudio diagnóstico. Estas condiciones a menudo requieren intervención quirúrgica. Para los pacientes con pies planos flexibles, sin dolor, no hay evidencia concreta de que cualquier intervención pueda alterar el curso natural del desarrollo de la forma del pie. La observación es el mejor recurso. La derivación a un ortopedista se recomienda para los pacientes con dolor, fatiga o preocupaciones con respecto a la mala alineación. Las opciones de tratamiento para los pacientes sintomáticos incluyen terapia física, modificación del desgaste de los zapatos, aparatos ortopédicos (ortesis) y, en ocasiones, la cirugía. 

Pie plano flexible asintomático

"El tratamiento innecesario del pie plano pediátrico asintomático puede ser costoso, sin evidencia de cambio en el resultado del paciente"

En ausencia de dolor, ni el manejo quirúrgico o no quirúrgico es superior a la observación del paciente. De hecho, un meta-análisis reciente en 2012 llegó a la conclusión de que hay una falta de evidencia de calidad para guiar el manejo del pie plano pediátrico. Los médicos deben ser conscientes de esto cuando están tomando decisiones de manejo para los pacientes con pie plano.