Indicaciones para las amputaciones de la extremidad inferior y resultados

Introducción

A pesar de los avances en el tratamiento para el salvamiento de la extremidad, las amputaciones de la extremidad inferior continúan siendo un desafío sustancial en la atención de la salud. En los Estados Unidos, por ejemplo, hay más de 1.6 millones de amputados y se proyecta que ese número será el doble para el año 2050 [1]. Existe una gran variabilidad en la incidencia global de amputaciones, que varía entre 0,4 y 115 amputaciones por cada 10.000 habitantes [2]. No obstante, tranquilizadoramente, las tasas de amputación no han aumentado en varias décadas, debido posiblemente a mejores estrategias preventivas, quirúrgicas y médicas [3].

De los numerosos factores de riesgo que resultan en un requerimiento de amputación en un paciente, la diabetes es el más prominente y afecta a 1 de cada 3 británicos y casi a la mitad de los amputados australianos [4]. Los amputados diabéticos tienen un mayor riesgo de falla cardíaca, amputación adicional y muerte que los amputados no diabéticos [5].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no se han publicado previamente reportes caracterizando las amputaciones de la extremidad inferior en Canadá. El objetivo de este estudio fue investigar las tendencias en las amputaciones de la extremidad inferior entre los pacientes canadienses y describir los resultados clínicos asociados.

Métodos

Se analizó la base de datos del Canadian Institute for Health Information (CIHI) Discharge Abstract Database para los años 2006-2009, para identificar todas las amputaciones de la extremidad inferior.

Criterios de inclusión y exclusión
El análisis incluyó los registros de pacientes adultos agudos (edad ≥ 18 años) internados, que tuvieron una amputación por arriba o por debajo de la rodilla por isquemia o enfermedad maligna, en un hospital canadiense (excluyendo la provincia de Quebec, que no participa en la base de datos del CIHI). Sólo se incluyeron las admisiones primarias por amputación en el análisis. El análisis excluyó a los pacientes pediátricos y de trauma, y a los encuentros ambulatorios.

Identificación de los pacientes

Para identificar a los pacientes se consultaron en la base de datos del CIHI los códigos “1.VC.93” (amputaciones femorales, que incluye a todas las amputaciones por arriba de la rodilla) y “1.VQ.93” (amputaciones tibiales y peroneas, que incluye a todas las amputaciones por debajo de la rodilla, pie y dedos) de la Canadian Classification of Health Interventions (CCI), en cualquier posición dentro de los campos de intervención, y los códigos “E.10-E.14” (diabetes mellitus) o “C00-C97” (neoplasias malignas) de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems¸10º revisión canadiense (ICD-10-CA), en cualquier posición dentro de los campos de diagnóstico.

Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas fueron generadas para las variables continuas y categóricas. En donde fue apropiado, se estratificó el análisis por el tipo de cirujano que realizó la amputación inicial: vascular, ortopédico, general u “otro”. La categoría “otro” comprendió principalmente a cirujanos plásticos y podólogos.
Se desarrollaron modelos multivariables de regresión logística para identificar los factores asociados con estadía hospitalaria prolongada (> 7 días) después de la amputación primaria, el egreso al hogar y la muerte en el hospital.

Los modelos de regresión fueron controlados por: tipo de cirujano que efectuó la amputación inicial (categoría de referencia: cirujano vascular); sexo femenino, tipo de hospital (académico vs comunitario); provincia (referencia: provincia de Ontario); tipo de amputación (categoría de referencia: amputación por debajo de la rodilla); diabetes mellitus; hipertensión; enfermedad cardíaca isquémica (ECI); insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); hiperlipidemia; y si el paciente fue sometido a reamputación en la misma admisión. Debido a los números relativamente pequeños, se analizaron pacientes de Yukon, Territorios del Noroeste y Nunavut, como parte de una única categoría de “territorios del norte”. Se consideraron los resultados como significativos con una p < 0,05.

Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa estadístico SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc.). Se obtuvo la aprobación para el estudio del CIHI´s Privacy, Confidentiality and Security Committee y del comité de ética investigativa de la University Health Network de la Universidad de Toronto. La investigación se llevó a cabo utilizando una base de datos hecha anónima sobre miles de amputados y, por lo tanto, la obtención del consentimiento individual de los pacientes no se consideró necesaria.

Resultados

Un total de 5.342 amputaciones primarias del miembro inferior fueron identificadas en el conjunto de datos. De ellas, 1.382 amputaciones fueron realizadas en 2006, 1.382 en 2007, 1.288 en 2008 y 1.290 en 2009. Los pacientes fueron tratados en 207 hospitales diferentes a través de Canadá. La mayoría de las amputaciones (53%) tuvo lugar en Ontario, la provincia más populosa de Canadá, seguida por la Columbia Británica (12%) y Alberta (10%). La mayoría de los pacientes fueron hombres y mayores de 85 años de edad. La mayoría (96%) fueron diabéticos y la mayor parte (65%) fue sometida a amputaciones por debajo de la rodilla. Las amputaciones se llevaron a cabo a una mediana de 3 días después de la admisión del paciente en el hospital.

Las complicaciones diabéticas incluyeron úlceras isquémicas y neuropáticas secundarias a diabetes tipo 2 en el 81% de los pacientes, seguidas por úlceras diabéticas “inespecíficas” en diabetes de tipo 1 en el resto de los pacientes. Mientras que los tumores de la extremidad inferior fueron responsables por sólo el 3% de todas las amputaciones de la extremidad inferior, la mayoría de aquellas (88%) fue realizada por cirujanos ortopédicos.

Los pacientes que requirieron una reamputación fueron sometidos más frecuentemente a una amputación por debajo de la rodilla (61%). La amputación por encima de la rodilla fue efectuada en el 22% y la del pie en el 14% de los pacientes  con reamputaciones. Amputaciones adicionales en la misma admisión fueron requeridas en 537 (19%) pacientes.

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria varió con el tipo de cirujano que realizó el procedimiento. Los pacientes de cirugía vascular fueron admitidos por una mediana de 16 días, los de ortopedia 17 días, los de cirugía general 19 días y los de otros cirujanos 21 días. Los pacientes que requirieron reamputación pasaron una mediana de 37 días en el hospital.

Una gran proporción de los pacientes (44%) fue enviada a una institución con cuidados médicos a largo plazo, mientras que el 21% fue internado en otra institución y el 27% fue egresado a su hogar. La mortalidad global hospitalaria fue del 9%. Los pacientes que requirieron una reamputación y los que no la requirieron, tuvieron ambos un 9% de mortalidad.

Los factores asociados con una estadía hospitalaria prolongada (> 7 días) fueron: amputación realizada por un cirujano general; amputación realizada en las provincias de Newfoundland y Labrador, New Brunswick o Columbia Británica; antecedentes de diabetes, hipertensión, ECI, ICC o hiperlipidemia; y reamputación en la misma admisión. Los factores que protegieron en contra de una estadía hospitalaria prolongada incluyeron la realización del procedimiento en la provincia de Saskatchewan y la amputación por encima de la rodilla.

Los factores asociados con el egreso al hogar en lugar de a otra institución de atención médica después de una amputación de la extremidad inferior incluyeron: ser paciente de un cirujano general (odds ratio [OR]: 1,2; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,02-1,5); amputación realizada en las provincias de Newfoundland y Labrador (OR: 3; 95% IC: 2,2-4,2), Nueva Escocia (OR: 1,5; 95% IC: 1,2-2,1), New Brunswick (OR: 1,5), Manitoba (OR: 1,7; 95% IC: 1,3-2,1), Saskatchewan (OR: 1,6; 95% IC: 1,2-2,1), o Columbia Británica (OR: 2,7; 95% IC: 2,3-3,3); duración prolongada de la estadía hospitalaria (OR: 1,7; 95% IC: 1,5-2); y antecedentes de diabetes (OR: 1,2; 95% IC: 1,4-2,8).

Los factores asociados con la muerte en el hospital después de una amputación de la extremidad inferior incluyeron: ser paciente de un cirujano ortopédico (OR: 1,4; 95% IC: 1,1-1,8); edad avanzada (OR: 1,02; 95% IC: 1,01-1,03); ser sometido a una amputación en las provincias de Newfoundland y Labrador (OR: 1,7; 95% IC: 1-2,8), Isla del Príncipe Eduardo (OR: 2,7; 95% IC: 1,1-6,9); Nueva Escocia (OR: 1,7; 95% IC: 1,1-2,6), New Brunswick (OR: 2; 95% IC: 1,2-3,3), o Columbia Británica (OR: 1,6; 95% IC: 1,2-2,1); amputación por arriba de la rodilla (OR: 2,1: 95% IC: 1,7-2,6); y antecedentes de ECI (OR: 3; 95% IC: 2,4-3,7) e ICC (OR: 2,5; 95% IC: 1,9-3,2).

Discusión

El 81% de los pacientes fue sometido a una amputación de la extremidad inferior por complicaciones diabéticas

Los resultados de este trabajo demuestran una variabilidad dependiente del cirujano y de la región en la obtención de resultados asociados con las amputaciones de la extremidad inferior en Canadá.

Indicaciones para la amputación

El 81% de los pacientes, en el conjunto de datos analizado, fue sometido a una amputación de la extremidad inferior durante una admisión hospitalaria por complicaciones diabéticas. Sin embargo, el número real es probablemente más alto, dado que otros diagnósticos de ingreso, tales como enfermedad de la piel, infección y enfermedad cardiovascular, pueden también haber sido secundarios a la diabetes.

Los hallazgos de este trabajo son consistentes con las proporciones previamente reportadas de amputaciones debidas a complicaciones diabéticas, con un rango entre el 25% y el 90%, globalmente [6]. En consecuencia, la importancia de un apropiado apoyo externo para esos pacientes no se puede exagerar.

Un reporte reciente de Brooke y col. [7], demostró que los pacientes que recibieron un manejo externo de alta calidad para su diabetes tuvieron un mayor salvamiento de la extremidad y bajas tasas de readmisión post amputación.

Aproximadamente el 3% de los pacientes fue sometido a amputación por enfermedad maligna de la extremidad inferior. Los diagnósticos de admisión más frecuentemente relacionados con malignidad fueron: “neoplasia maligna del tejido conectivo y blando de la extremidad inferior, incluyendo cadera” (34%), “neoplasia maligna de huesos largos de la extremidad inferior” (21%), “neoplasia maligna de la piel de la extremidad inferior, incluyendo cadera” (10%) y “neoplasia maligna secundaria de hueso y médula ósea” (10%).

Sin embargo, el número real de amputaciones de la extremidad inferior realizadas por enfermedad maligna es probablemente más alto, dado que la base de datos utilizada por los autores no incluye las amputaciones pediátricas. Los tumores malignos del hueso, tales como el osteosarcoma y el sarcoma de Edwing, son responsables por el 6% de todas las enfermedades malignas diagnosticadas en pacientes menores de 20 años, y dos tercios de ellos ocurren en las extremidades inferiores [8].

La mayoría de las amputaciones realizadas por cirujanos generales (81%) y ortopedistas (58%) fueron hechas en hospitales comunitarios, mientras que la mayoría de las amputaciones realizadas por cirujanos generales (67%) fueron realizadas en centros académicos. Eso se debe probablemente a que la cirugía vascular en Canadá está concentrada cada vez más en hospitales terciarios y centros grandes de referencia, muchos de los cuales están afiliados a universidades. En consecuencia, en los hospitales de comunidad, sin un apoyo rápidamente disponible de cirugía vascular, las amputaciones son realizadas más probablemente por cirujanos generales y ortopedistas.

Reamputaciones en la misma admisión

Aproximadamente el 10% de los pacientes requirió otras amputaciones en la misma admisión. De ellos, 41% fueron pacientes de cirugía vascular, mientras que los pacientes de ortopedia y cirugía general fueron responsables, cada uno, por el 28% de las reamputaciones. En ausencia de puntajes de morbilidad de los pacientes, dentro del conjunto de datos utilizado por los autores, los mismos hipotetizaron que ello es probablemente un reflejo del peor estado de salud entre los amputados de cirugía vascular, más que por diferencias significativas en los resultados técnicos entre las distintas especialidades quirúrgicas.