Introducción

La primera duodenopancreatectomía exitosa fue realizada como un procedimiento en dos etapas por Walter Kausch en 1909 [1]. Después, Allen O. Whipple popularizó el procedimiento con una serie de 37 duodenopancreatectomías durante su carrera [2]. Debido a la alta mortalidad, la operación fue casi abandonada en la década de 1970 [2]. En la década de 1990, grandes series retrospectivas de centros especializados alrededor del mundo establecieron un punto de referencia para la mortalidad operatoria por debajo del 5% [2]. No obstante, la morbilidad sigue siendo sustancial después de la duodenopancreatectomía [3-10]. El principal factor contribuyente es la fístula pancreática postoperatoria (FPPO), que implica la filtración de jugo pancreático por la anastomosis pancreática, lo que puede llevar a severas complicaciones secundarias tales como abscesos intraabdominales y hemorragia por erosión [9,11,12].

Los datos relacionados con la prevención de la FPPO mediante la utilización de análogos de la somatostatina han sido controversiales hasta el momento [13,14], pero un ensayo randomizado reciente sugiere fuertemente que el pasireotide reduce la tasa de FPPO [15]. Se han propuesto numerosos intentos de mejorar las técnicas de anastomosis pancreática para descender la tasa de FPPO [2,16,17]. La hipótesis de este ensayo se remonta a Walter Kausch, quien discutió la posibilidad de anastomosar el remanente pancreático con el yeyuno (pancreaticoyeyunostomía; PY) o con el estómago (pancreaticogastrostomía; PG) en su publicación original del año 1912 sobre la primera duodenopancreatectomía exitosa [1].

Casi todos los estudios retrospectivos sugieren la superioridad de la PG sobre la PY en términos de reducción  de la FPPO y otras complicaciones [18]. Hasta la fecha, no obstante, se han reportado resultados conflictivos en 8 ensayos prospectivos controlados y randomizados (ECR) publicados desde 1995 hasta 2014 [19-26]. Sólo 3 ECR [22,24,25] han demostrado una tasa reducida de FPPO después de una PG, y 4 ECR [20,22,24,25] encontraron ventajas de la PG sobre la PY en términos de complicaciones postoperatorias. La textura pancreática blanda fue identificada como un factor de riesgo para la FPPO y otras complicaciones en 4 ECR [19,21,23,25]. Sin embargo, los ECR disponibles tienen algunas limitaciones.

Con la excepción del reciente ECR multicéntrico en Bélgica [24], incluyendo 329 pacientes, el número total de casos en los ECR es relativamente bajo (n = 90-151) y sólo 2 ECR son ensayos multicéntricos. Las definiciones de los resultados postoperatorios son variables porque los primeros ensayos no utilizaron las definiciones del consenso actual sobre complicaciones específicas en cirugía pancreática establecidas por el International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS).

Aunque se han reportado muchas variantes técnicas de la PG y la PY [16,17], los 8 ECR estuvieron restringidos a subtipos específicos de PG y PY. Sólo 2 ECR con resultados contradictorios, reportaron sobre la función pancreática postoperatoria medida durante un seguimiento alejado de 3 a 12 meses: el ensayo egipcio [26] reportó empeoramiento y el ensayo español [25] reportó  mejora de la función pancreática. Ninguno de los ECR reportó sobre la calidad de vida durante el seguimiento alejado.

Los autores de este trabajo presentan datos recolectados en 14 centros con alto volumen de casos de cirugía pancreática en Alemania provenientes del ensayo randomizado multicéntrico actual más grande comparando la PG con la PY, en relación con las complicaciones postoperatorias, la función pancreática a largo plazo y la calidad de vida.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio, hipótesis y criterios de inclusión
El estudio RECOPANC fue diseñado como un ensayo multicéntrico randomizado, controlado, doble ciego, con 2 ramas paralelas de tratamiento (PG y PY). La hipótesis fue que la tasa de FPPO clínicamente relevante es más baja después de la PG. Los criterios de inclusión fueron: duodenopancreatectomía planificada en uno de los centros académicos participantes y edad mayor a 18 años.

Los criterios de exclusión fueron: participación en ensayos clínicos interferentes y falta de cumplimiento esperable. Con el fundamento de aumentar la disposición de los cirujanos participantes para reclutar pacientes y para alcanzar la mayor generalización de los resultados, no se restringió la PG o la PY a una técnica especial. Catorce centros académicos alemanes (RECOPANC Trial Group) [27], con una mediana para la carga de casos de 78 resecciones pancreáticas mayores por año (rango: 29-499; datos del año 2012 de la Association of German University Clinics), participaron en el ensayo.

Objetivo final primario y tamaño de la muestra
La FPPO es definida por el ISGPS como la presencia de actividad de la amilasa en el líquido de drenaje abdominal 3 veces por encima del límite sérico, al 3º día postoperatorio o más tarde [28,29]. En breve: la fistula de grado A es autolimitada y no requiere tratamiento específico; la de grado B requiere tratamiento médico o intervencional invasivo; y la de grado C lleva a la reoperación y/o a complicaciones secundarias severas. El objetivo final primario elegido para este ensayo fue la FPPO clínicamente relevante; esto es, grados B y C de la clasificación del ISGPS, con la modificación de que la aplicación de análogos de la somatostatina no fue considerada como un criterio para la calificación. El objetivo final primario fue evaluado al 3º día postoperatorio, al egreso hospitalario y en el 30º día postoperatorio, para detectar todas las FPPO.

Basado en la presunción previa de una tasa de FPPO B/C del 6% y del 16% con PG y PY, respectivamente, α = 5% y  = 20%, se calculó    un tamaño para la muestra de 153 pacientes por cada rama (PG y PY) con la prueba de 2 de 2 lados. Se planificó un análisis interino adaptativo del objetivo final primario, de acuerdo con Bauer y Koehne [30] después del reclutamiento de 152 pacientes, para permitir una terminación prematura del ensayo (con límites de detención de 1 lado de P < 0,0038) y un recálculo del tamaño de la muestra.

Objetivos finales secundarios y seguimiento
Los objetivos finales secundarios fueron: muerte, relaparotomía, completamiento de la pancreatectomía, filtración anastomótica distinta de la fístula pancreática, infección de la herida, retardo del vaciamiento gástrico, hemorragia post pancreatectomía de acuerdo con las definiciones del ISGPS [31,32], abscesos intraabdominales que requerían tratamiento invasivo, duración de la operación (desde la apertura hasta el cierre de la piel) y duración de la estadía hospitalaria.

Objetivos finales secundarios adicionales incluyeron: shock séptico, insuficiencia respiratoria, trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV). Las funciones pancreáticas endócrinas y exocrinas y la calidad de vida fueron evaluadas en el seguimiento a largo plazo, en la línea de base y a los 6 y 12 meses después de la operación, mediante el European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire validado (EORTC-QLQ), C30 y el módulo de cáncer pancreático PAN26 [33,34].

Randomización y ocultamiento
Se realizó una randomización central en bloque para los centros participantes utilizando una herramienta basada en Internet (Randomizer Software, Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation of the Medical University of Graz; www.radomizer.at), con ocultamiento de la asignación. Para evitar una posible selección intraoperatoria de los pacientes de bajo riesgo [23], la randomización fue efectuada preoperatoriamente. Obviamente, el cirujano no desconocía la intervención. Por lo tanto, observadores sin ese conocimiento en los centros participantes fueron los que evaluaron el objetivo final primario. Los pacientes desconocían también la intervención realizada y sólo se les reveló en caso de ser necesario por una emergencia.

Aprobación ética, seguridad y registro
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités locales de ética de los centros participantes y llevado a cabo de acuerdo con las reglas de la Good Clinical Practice y la Declaración de Helsinki [35]. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de cada paciente. Una institución independiente sirvió para el monitoreo clínico in situ, verificación del origen de los datos y manejo de los reportes de eventos adversos graves (Center for Clinical Studies, Friburgo, Alemania). Se le asignó un Universal Trial Number al ensayo (UTN U111-117-9588) y se registró en el German Trials Register (DRKS 00000767), el 23 de marzo de 2011. El protocolo del estudio fue publicado en Trials [27].
Análisis estadístico

El objetivo final primario fue analizado de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Un modelo multivariado de regresión logística ajustado a priori por edad, centro, volumen de caso del cirujano/experiencia, y textura pancreática, fue aplicado para comparar las tasas de FPPO en ambos grupos de tratamiento. Los valores faltantes para el objetivo final primario fueron reemplazados por análisis del caso imputado, de acuerdo con Higgins y col. [36]. Se planeó un análisis exploratorio para los objetivos finales secundarios. El programa SAS 9.1 (SAS, Cary, NC) y las pruebas de 2 lados, fueron usados para todos los cálculos.

Resultados

Flujo del ensayo

Un total de 618 pacientes fueron evaluados y 440 pacientes fueron randomizados desde el 31 de mayo de 2011 hasta el 5 de diciembre de 2012. La cantidad de pacientes randomizados por centro osciló desde 6 hasta 84, con 5 centros reclutando menos de 20 pacientes y 2 centros reclutando más de 50 pacientes. Después del análisis interino de los primeros 152 pacientes incluidos, el Data Safety and Monitoring Board recomendó la continuación del ensayo. Un total de 120 pacientes randomizados fueron excluidos del análisis final: 3 pacientes fueron randomizados por error (randomizados pero no elegibles); 5 pacientes no fueron sometidos a laparotomía y en 112 pacientes no se realizó una duodenopancreatectomía y, en consecuencia, fueron excluidos del análisis posterior. Quince pacientes randomizados para PY tuvieron una PG y 12 pacientes randomizados para PG tuvieron una PY a causa de la preferencia técnica del cirujano.

Las razones para realizar una PY en vez de una PG incluyeron problemas técnicos con la PG: remanente pancreático corto (n = 9), movilización dificultosa del remanente pancreático (n = 2) y úlcera gástrica (n = 1); las razones para una PG en vez de una PY fueron un páncreas blando con conducto pequeño (n = 11) y páncreas divisum (n = 1). En total, 320 pacientes fueron incluidos en el análisis con intención de tratamiento para el objetivo final primario: 149 pacientes randomizados para PY y 171 randomizados para PG. Noventa y siete pacientes no completaron los 12 meses de seguimiento alejado a causa de muerte previa (n = 75), pérdida durante el seguimiento (n = 10), retiro del consentimiento (n = 5) y otras razones (n = 6).

Características basales de los pacientes y operaciones

Los grupos de tratamiento estuvieron balanceados en términos de edad, sexo, índice de masa corporal, indicaciones, síntomas, drenaje biliar preoperatorio comorbilidades, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), medicación y parámetros estándar de laboratorio. Los grupos de tratamiento fueron comparables también en términos de técnica quirúrgica, experiencia/volumen de casos del cirujano y pérdida de sangre/requerimiento de transfusión intraoperatorios. En particular, las tasas de páncreas blando (PG vs PY, 59% vs 57%) y de conductos pancreáticos no dilatados (PG vs PY, 58% vs 55%), que son indicadores del riesgo aumentado para la formación de una fístula [5,37-40], no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.

De acuerdo con la clasificación del ISGPS para las anastomosis pancreáticas [16], las técnicas más comúnmente realizadas fueron la anastomosis conducto-mucosa sin stent (tipo I-A-S0 del ISGPS) con 2 hileras de puntos separados de monofilamento reabsorbible para la PY, y la anastomosis PG invaginada o sumergida (dunking) sin stent con sutura en bolsa de tabaco y puntos separados de monofilamento reabsorbible (ISGPS tipo II-B-S0).

Análisis del objetivo final primario
La tasa de FPPO clínicamente relevante fue del 20% después de la PG y del 22% después de la PY en el grupo control (P = 0,62, prueba de 2 de 2-lados). En un modelo multivariado de regresión logística, incluyendo la técnica anastomótica, (PG vs PY), edad, centro (norte vs sur), textura pancreática (blando vs duro) y volumen de casos del cirujano (resecciones pancreáticas por año), la textura pancreática blanda fue el único factor significativo que afectó la FPPO B/C, con una odds ratio [OR] estimada de 2,1 (P = 0,016).
Dado que hubo 12 pacientes asignados a PG que recibieron una PY y 15 pacientes con PG en lugar de PY, se realizó también un análisis de tratamiento para el objetivo final primario; los resultados no difirieron de los obtenidos con el análisis de intención de tratamiento.

Evaluación de los efectos del aprendizaje
La OR estimada para la tasa de fistulas en cirujanos con menos de 10 duodenopancreatectomías fue de 1,2 a 6,8 (95% intervalo de confianza [IC]), pero no alcanzó el nivel de significación (P = 0,064) en el análisis multivariado. Los cirujanos con menos de 10 duodenopancreatectomías por año tuvieron una tasa más alta de fístula con la PY (46%) que con la PG (27%) y ese efecto se fue perdiendo gradualmente con el aumento individual de la carga de trabajo; no obstante, esas diferencias no alcanzaron significación estadística. Tampoco hubo un efecto significativo relacionado con el centro asistencial sobre el tipo preferido de anastomosis en las instituciones participantes.

Análisis perioperatorio de los objetivos finales secundarios
La duración de la operación no difirió entre la PG y la PY. No hubo diferencias significativas entre la PG y la PY en relación con la frecuencia de las complicaciones quirúrgicas tales como retardo del vaciamiento gástrico, abscesos intraabdominales, relaparotomía, completamiento de la pancreatectomía, filtraciones anastomóticas e infección del sitio quirúrgico. Tampoco hubo diferencia en la incidencia de complicaciones sistémicas tales como shock séptico, insuficiencia respiratoria, TVP, embolia pulmonar e infarto de miocardio.

Hubo más eventos de ACV (n = 5) en el grupo PG y ninguno en el grupo PY (P = 0,035) y significativamente más eventos de hemorragia postpancreatectomía en el grupo PG (P = 0,023), esto último debido a más hemorragias de tipo A (5% vs 1%) y B (9% vs 4%). No obstante, el ACV y las hemorragias de grado A/B no se asociaron (P = 0,098). La mortalidad perioperatoria intrahospitalaria en los grupos de tratamiento (PG vs PY, 6% vs 5%, P = 0,963) y de mortalidad a los 90 días (PG vs PY, 10% vs 5%, P = 0,167) no fueron estadísticamente diferentes. La duración de la estadía postoperatoria fue igual, con una mediana de 16 días.

Sobrevida durante el seguimiento
La estimación de la sobrevida a 1 año (365 días) con el método de Kaplan-Meier (± error estándar) fue de 7% ± 3% en la PG, y de  76% ± 4% en la PY, siendo – por lo tanto – comparables (P = 0,675 en la prueba de log-rank de 2 lados).

Función pancreática y seguimiento a largo plazo
El porcentaje de pacientes que recibieron reemplazo enzimático oral aumentó desde el 8% preoperatoriamente a alrededor del 80% durante el seguimiento a 6 y 12 meses. El análisis exploratorio sugirió también una tasa significativamente reducida de terapia de reemplazo enzimático en los pacientes con PG a los 6 meses después de la operación (PG vs PY, 72% vs 89%, P < 0,001). Esa diferencia no persistió en el seguimiento alejado a los 12 meses debido a un leve descenso en el porcentaje de pacientes con PY que usaba suplemento enzimático oral (PG vs PY, 72% vs 81%, P = 0,11).

Sin embargo, simultáneamente, la tasa de pacientes reportando esteatorrea en el grupo PY aumentó (desde el 17% a los 6 meses, hasta el 22% a los 12 meses), sugiriendo un suplemento enzimático insuficiente en algunos pacientes. Eso no ocurrió con la PG, donde la esteatorrea reportada disminuyó del 20% al 13%. La cantidad de unidades enzimáticas tomadas por día fue comparable en ambos grupos de tratamiento.
La prevalencia de diabetes mellitus aumentó sólo levemente después de la duodenopancreatectomía (desde el 25% al momento de la operación, hasta el 31% a los 12 meses de seguimiento alejado) y fue comparable después de la PG y de la PY.

Entre los pacientes diabéticos, hubo un aumento de la dependencia de insulina desde alrededor del 50% hasta alrededor del 70% después de la duodenopancreatectomía, mientras que el porcentaje de pacientes con terapia dietética cayó desde el 23% preoperatoriamente, hasta el 13% y 9% a los 6 y 12 meses, respectivamente.

Calidad de vida y seguimiento a largo plazo
Al momento de la operación los puntajes EORTC-QLQ-C30 y PAN26 estaban balanceados entre los grupos de tratamiento, excepto para la escala de puntaje de funcionamiento físico, que era más alto en el grupo de PG (P = 0,002). Los pacientes asignaron los puntajes más bajos al desempeño de actividades cotidianas y a la imagen corporal. Otros problemas mayores reportados fueron fatiga, insomnio, dolor y síntomas digestivos, tales como hábitos intestinales alterados.

A los 6 y 12 meses después de la operación, las deficiencias más severas fueron observadas en el desempeño de las actividades cotidianas, alteración de los hábitos intestinales y fatiga. Por el contrario, el apetito, náusea y síntomas hepáticos mejoraron. A los 6 meses, pudo observarse una reducción en la escala de puntaje de los problemas financieros (P = 0,044) en la PG comparado con la PY, que persistió en el seguimiento a los 12 meses. Asimismo, las escalas de puntaje del funcionamiento emocional y social fueron significativamente mejores después de la PG que de la PY (P = 0,039 y 0,019).

Discusión
Los autores reportan el ECR más grande en la actualidad que compara la PG con la PY en términos de FPPO y complicaciones perioperatorias, y los resultados a largo plazo, incluyendo la calidad de vida. Para señalar: este ensayo multicéntrico fue monitoreado independientemente. En contraste, en ECR previos no se restringió la PG o la PY a un subtipo específico. Los resultados del presente ensayo tienen varias implicaciones para la práctica clínica. Primero, aunque fue diseñado para confirmar la hipótesis de una reducción de las FPPO clínicamente relevantes en pacientes con PG, los resultados muestran tasas similares de FPPO B/C independientemente del método de reconstrucción, con una tasa global del 21%. Esta es más alta que el rango reportado del 4% al 18% en grandes series retrospectivas de referencia.

Los ECR previos reportan tasas de fístula entre el 12% y el 24%. En comparación con otros ECR, el RECOPANC incluyó a pacientes más añosos (promedio 68 años vs 56-67 años en otros ECR) con un índice de masa corporal más alto (promedio 25 vs 21-25 en otros ECR). Para señalar: el RECOPANC es también el primer ECR en reportar un monitoreo independiente. Tomada en conjunto, la tasa de FPPO observada puede ser considerada válida en vistas del envejecimiento de la población general, con aumento del riesgo quirúrgico.

Además, la mortalidad global intrahospitalaria del 6% y la mortalidad a 90 días del 7% en este ensayo no concuerdan con la referencia del 5% generalmente citada para la duodenopancreatectomía. Está por encima del rango del 0,7% al 3,7% reportado en series retrospectivas actuales, mientras que algunos ECR reportan tasas de mortalidad perioperatoria comparables, del 0% al 11%. De acuerdo con un estudio actual [41], los datos presentes subrayan la relevancia de la mortalidad a 90 días en la cirugía pancreática.

Parece apropiado aceptar que la tasa de fístula clínicamente relevante del 20% y la mortalidad perioperatoria mayor al 5% reflejan la realidad clínica aún en cirugía pancreática con gran volumen de casos. Un efecto similar fue observado en el ensayo sobre pancreatectomía distal, que reportó una tasa de fístula pancreática después de la resección pancreática distal, más de dos veces superior al reportado previamente en varias series retrospectivas [42,43].

El meta-análisis de los ECR disponibles [19-26] incorporando los datos de este ensayo, sugieren una reducción no significativa de las FPPO (OR: 0,66; 95% IC: 0,43-1,01; P = 0,056). Esto contrasta con los meta-análisis actuales [44].

En un análisis multivariado, el factor aislado más importante influenciado las tasas de FPPO fue la calidad y textura del órgano. La textura pancreática blanda, juzgada intraoperatoriamente por el cirujano, ha demostrado en estudios previos que conlleva un riesgo alto de complicaciones secundarias, hemorragia por erosión y mortalidad [6,9,11,24,37,38,40). Se ha demostrado que la evaluación subjetiva de la dureza y textura del páncreas se correlaciona fuertemente con el grado histopatológico de fibrosis [40].

Por el otro lado, el cáncer pancreático y la pancreatitis crónica se asocian generalmente con el endurecimiento de todo el órgano, incluyendo el remanente pancreático; asimismo, la cirugía profiláctica para lesiones benignas, tales como neoplasias quísticas, o tumores pequeños como el cáncer ampular, se asocia generalmente con un tejido pancreático blando [9,19,40).

Como se indicó, todas las clínicas participantes eran centros académicos con gran volumen de casos de cirugía pancreática y no hubo un efecto estadísticamente significativo del centro asistencial en relación con la tasa de FPPO. Sin embargo, una tasa alta de OR en los cirujanos con bajo volumen de casos indica que, además del volumen del centro asistencial, el volumen individual de casos del cirujano es un factor relevante que influencia la tasa de complicación en la duodenopancreatectomía.

Asimismo, de los datos presentados, se podría especular que la PG ofrece una técnica más fácil de aprender, adecuada para los cirujanos con menos experiencia, pero ese efecto no alcanzó significación estadística. Esa opinión ha sido expresada también por otros autores de ECR previos [19,20,24,26] sobre la base de la asunción de que es técnicamente más fácil realizar una invaginación segura del remanente pancreático con la PG, especialmente en el caso de un páncreas blando abultado. Las razones dadas para la conversión a PG en lugar de PY (páncreas blando en 11 de 12 casos) en el presente ensayo pueden reflejar esa asunción. No obstante, la duración de la operación no se redujo con la PG en el presente ensayo, y sólo 2 ECR previos [23,26] encontraron un acortamiento del tiempo quirúrgico con la PG.

La incidencia de hemorragias de grado A y B postpancreatectomía estuvo aumentada después de la PG. Según la definición del ISGPS, la hemorragia de grado A no tiene consecuencias terapéuticas, pero la de grado B requiere terapia conservadora o incluso invasiva y puede ser centinela de una hemorragia posterior de grado C. La temida hemorragia potencialmente mortal (grado C) no aumentó con la PG. Estos hallazgos confirman observaciones previas retrospectivas y prospectivas que mostraron un aumento de los eventos hemorrágicos en las PG [23,45,46]. Por lo tanto, son aconsejables las medidas hemostáticas meticulosas en la superficie de corte del páncreas. Hubo una tasa más alta de eventos de ACV en pacientes con PG que, no obstante, no se asoció con eventos hemorrágicos. Ante la falta de una explicación racional, eso puede ser interpretado como un artificio del análisis exploratorio de los datos.

La duración reportada en este trabajo de la estadía hospitalaria (mediana: 16 días) es casi dos veces más prolongada que la usualmente reportada por los centros norteamericanos con gran volumen de casos, La explicación dada por los autores es que debido a la aplicación universal de la ley de seguro de salud en Alemania, los pacientes no experimentan generalmente una presión financiera para ser egresados tempranamente y que la práctica común es enviar a los pacientes a su hogar después de una recuperación completa.

Aún en el programa de cirugía fast-track aplicado a las resecciones pancreáticas mayores en los centros germanos [47], los pacientes son egresados a una mediana de 10 días, con una tasa de readmisión a 30 días de sólo el 3,5%, mientras que tasas de readmisión del 15% al 20% después de una duodenopancreatectomía son reportadas en la actualidad en los Estados Unidos [48,49]. En consecuencia, la readmisión ha sido destacada como un problema significativo por los estudios científicos americanos y está penalizada financieramente en los Estados Unidos pero no en Alemania [47-51].

Los resultados a largo plazo de la función pancreática en el presente ensayo pueden ser interpretados como sugestivos de una mejor función exocrina pancreática en los pacientes con PG. No obstante, la función pancreática no fue medida directamente sino mediante parámetros subrogantes de suplemento enzimático oral y esteatorrea, y el inconveniente del análisis exploratorio de datos debe ser tenido en mente. ECR previos con un número más pequeño de casos han reportado resultados inconsistentes [25,26]. El presente estudio representa la mayor evaluación prospectiva de esa cuestión y será seguido por una observación prospectiva a largo plazo de los pacientes incluidos. En relación con la opinión generalmente encontrada de que la función pancreática es peor después de la PG comparado con la PY, los resultados presentados sugieren que ese no es el caso.

Sólo un estudio previo retrospectivo comparó la calidad de vida después de la duodenopancreatectomía con PG y PY y no encontró diferencia, pero estuvo desbalanceado en relación con el estado preoperatorio de los pacientes [52]. El seguimiento alejado en el presente ensayo no reveló diferencias entre los grupos de tratamiento en la mayoría de los aspectos cubiertos por los cuestionarios EORTC-QLQ-C30/PAN26. Por el contrario, las pocas diferencias detectadas no son lo suficientemente grandes para ser consideradas clínicamente relevantes. Los autores interpretan también que son un artificio del análisis exploratorio de los muchos aspectos sobre la calidad de vida. No obstante, esos resultados brindan datos valiosos para identificar los problemas mayores que alteran la calidad de vida de los pacientes antes y después de la duodenopancreatectomía: el desempeño de las actividades cotidianas, alteración del tránsito intestinal y fatiga.

Conclusiones

En resumen, este ensayo demostró varios hallazgos salientes. La reconstrucción con PG, cuando no está restringida a un subtipo específico y es evaluada en un escenario multicéntrico, no reduce las complicaciones perioperatorias. El tejido pancreático blando sigue siendo el factor principal que influye sobre la tasa de FPPO. La PG puede ofrecer una técnica anastomótica menos demandante pero segura. No obstante, se observó una tasa mayor de hemorragias postoperatorias de grado A/B, promoviendo una mayor conciencia con las medidas hemostáticas, en la PG.

La tasa de FPPO permanece sustancial y actualmente es subestimada. La mortalidad perioperatoria puede sobrepasar el margen del 5%, aún en centros académicos con gran volumen de casos de cirugía pancreática. Ambos hechos pueden ser atribuidos a las indicaciones extendidas para la duodenopancreatectomía en una población que envejece. La calidad de vida en los pacientes con duodenopancreatectomía está deteriorada más severamente en relación con el desempeño de las actividades cotidianas y la imagen corporal. La operación parece mejorar los síntomas gastrointestinales y hepáticos, pero no la fatiga y el desempeño de las actividades cotidianas. La función pancreática exocrina a largo plazo después de la PG no parece ser inferior a la de la PY.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi