Prevención de infecciones | 21 MAR 16

Lavado de manos y reducción del ausentismo escolar

Revisión y metaanálisis sobre la efectividad del lavado de manos en la reducción del ausentismo escolar
Autor/a: Willmott M1, Nicholson A1, Busse H1, MacArthur GJ1, Brookes S1, Campbell R1 Arch Dis Child 2016; 101:42–50.
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Introducción

Los niños pequeños son particularmente susceptibles a las infecciones del tracto respiratorio (TR) y gastrointestinal (GI). Aunque por lo general son auto limitadas, estas enfermedades altamente infecciosas se propagan rápidamente en entornos semi cerrados como las escuelas. Las infecciones afectan la salud del niño, lo que lleva a oportunidades educativas perdidas que pueden tener un efecto perjudicial en los resultados educativos, pérdida de productividad y de días de trabajo en el personal educativo.

La escuela, que es donde se congrega un gran número de niños con inmunidad inmadura son sitios prometedores para la prevención de la infección, especialmente en los que los brotes pueden afectar a escuelas enteras y extenderse a poblaciones vulnerables (por ejemplo, hermanos menores) de la comunidad.

Varias revisiones sistemáticas (RSs) evaluaron la evidencia de las intervenciones para prevenir las infecciones del TR y GI; la evidencia actual es ambigua, pero prometedora sobre la eficacia de las intervenciones de la higiene de las manos en la prevención de las infecciones del TR y GI.

Cuatro RSs incluyeron estudios que evaluaban intervenciones en centros educativos, junto con otros escenarios; dos se enfocaron en la infección del TR, y dos se centraron en la prevención de la diarrea. Dos de ellos fueron revisiones Cochrane; una recomienda lo siguiente: "el esfuerzo debería concentrarse en la reducción de la transmisión desde que los niños son pequeños a través de la educación regular sobre higiene en la escuela".

Tres RSs se enfocan exclusivamente en estudios en niños en centros educativos. Sin embargo, uno incluyó solo intervenciones sanitarias de manos; otro incluyó niños de 2 a 11 años y de más de una década de edad.

La RS más reciente se centró en los efectos de las intervenciones de múltiples componentes (acceso al agua potable, instalaciones para el lavado de manos, educación en higiene), pero no se evaluó la calidad del estudio, incluyendo numerosos diseños de estudio y tenían parámetros de búsqueda limitados (por ejemplo, sólo se buscó en dos bases de datos).

Ninguna de estas RSs incluyeron meta-análisis (MAs). Esta revisión tiene como objetivo actualizar estas revisiones exhaustivas utilizando métodos (por ejemplo, la búsqueda en una serie de bases de datos) para identificar todos los estudios pertinentes que cumplan con un diseño de estudio más robusto (ensayo controlado aleatorio, ECA) para la evaluación de las intervenciones.

El objetivo de esta RS fue resumir la evidencia de la efectividad de las intervenciones de higiene de manos en la reducción de las enfermedades infecciosas y/o el ausentismo en los centros educativos en niños de 3 a 11 años y/o el personal que trabaja con ellos, y para obtener una estimación cuantificada de los efectos utilizando MAs si era posible.


Métodos

Esta RS se informa de acuerdo con las guías actuales. Los coautores de la revisión estuvieron de acuerdo con la revisión del protocolo.

Criterios de elegibilidad

Esta RS incluye ECAs de intervenciones con un componente de higiene de manos (cualquier comparador) en centros educativos de niños de 3 a11 años en cualquier país. No se definió longitud de seguimiento. 
Los escenarios educativos se definen como instituciones que incorporen actividades educativas formales, incluyendo centros de día y guarderías.

Se excluyeron otros entornos comunitarios (por ejemplo, escuelas de recreación) y centros domésticos de atención infantil. Las poblaciones de estudio podían incluir al personal y/o los niños en estos entornos. El rango de edad objetivo de la revisión garantizó la inclusión de todos los estudios formales en entornos educativos para los niños más jóvenes (inicial o primaria) -en lo sucesivo se hace referencia a niños de edad escolar primaria-, en los que los niños puedan entender la higiene de manos, asearse por sí mismos y limpiar sus propias manos.

Las poblaciones de estudio podrían incluir niños cuya edad se superponía con el rango de edad de la revisión (por ejemplo, 2-6 años, 5-12 años), porque la política y las prácticas de las escuelas varían entre los países: los niños inician la educación formal en diferentes edades; los niños pueden repetir un año, así que pueden ser mayores de 11 años en la escuela primaria; los servicios de guardería estructurados para los niños más pequeños pueden estar integrados en escuelas.

Las intervenciones de higiene de manos se definieron como cualquier iniciativa que toman los niños y/o el personal que trabaja con ellos para evitar la propagación de enfermedades infecciosas. Los comparadores podrían incluir placebo o comparadores activos tales como el lavado de manos con jabón en comparación con el uso de desinfectante de manos. 

Los criterios de inclusión fueron probados en informes conocidos por los autores.

Los resultados primarios de la revisión fueron: incidencia de infecciones del TR o GI o síntomas relacionados con dichas infecciones; tasa de ausentismo; o resultados de laboratorio de las infecciones del TR y/o GI. Los resultados secundarios fueron los siguientes: ingresos hospitalarios por estas infecciones; cambios en el conocimiento, las actitudes, las creencias o los comportamientos sobre la higiene de las manos entre los niños y/o el personal que trabaja con ellos.

Los autores intentaron que los resultados relacionados con los niños y con el personal fueran considerados por separado: no anticiparon muchos estudios que reportarían los resultados del personal. Los estudios que presentaban datos de los resultados para el personal y los niños juntos serían considerados separados de los estudios que presentaron datos separados del personal y de los estudiantes.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda tuvo tres componentes: el lavado de manos, la población y el establecimiento y el tipo de estudio. Los términos de lavado de manos, la población y el establecimiento fueron extensos; los términos de lavado de mano utilizaron término de texto libres, así como términos de vocabulario controlado disponibles. No se utilizaron términos de población y de establecimientos en las bases de datos de educación (Centro de Información de Recursos de Educación, Índice de Educación Australiano, Índice de Educación Británico).

La búsqueda se centró en fuentes de información de ECAs y excluyó literatura no publicada ya que los co-autores estuvieron de acuerdo que era poco probable que esta literatura incluyera ECAs. Se utilizó un amplio filtro de tipo de estudio en bases de datos donde los ECAs no estaban bien indexados. No se aplicaron restricciones de fecha o idioma.

Se busco inicialmente en ocho bases de datos electrónicas desde el inicio hasta abril de 2011: MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1980-2011, semana 15), Social Science & Science Citation Indexes (ISI Web of Knowledge), CINAHL, Cochrane Library, Education Resource Information Center (1966 hasta la fecha), Australian Education Index (1979 hasta la fecha) y el British Education Index (1975 a la fecha).

La búsqueda se actualizó dos veces utilizando la misma estrategia, en primer lugar para cubrir hasta el 26 septiembre de 2012, a continuación, para cubrir hasta el 5 de septiembre de 2014; las fechas se superponen con las búsquedas anteriores para asegurar que no se perdieran artículos. Los resultados de cada búsqueda fueron subidos a una base de datos EndNote, combinados y deduplicados.

Selección de estudios y proceso de recolección de datos

Todos los títulos fueron evaluados para su elegibilidad por un revisor; 10% fueron seleccionados de forma independiente por un segundo revisor (Estadístico κ de Cohen = ≥0,75). Los resúmenes se analizaron de forma independiente por dos revisores. Cuando los revisores no estaban de acuerdo, los resúmenes eran incluidos para la evaluación del trabajo completo.

Los trabajos completos fueron revisados en forma dual y las razones de la exclusión fueron registradas: los coautores moderaron donde no hubo acuerdo. Se identificaron estudios adicionales a través de las referencias de los documentos completos y las citas por medio de servicios de búsqueda ISI Web of Science, sitios web de revistas y Google Scholar.

Se examinaron dos resúmenes potencialmente elegibles que no estaban en inglés por hablantes nativos. Se obtuvo una traducción completa del estudio que cumplió los criterios de la revisión. Los protocolos de los estudios incluidos se obtuvieron de los registros de ensayos cuando estaban disponibles.

Recolección de datos y elementos de datos

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos del estudio mediante un formulario desarrollado a partir de una plantilla de otra RS y se realizó una prueba piloto en una muestra de los estudios incluidos. Los datos incluidos fueron: detalles del estudio; descripción de la intervención; reclutamiento del estudio; asignación al azar; datos basales del estudio; seguimiento; evaluación del proceso; resultados y análisis. Los revisores discutieron las diferencias y registraron resultados moderados.

Evaluación del riesgo de sesgo

La calidad del estudio fue evaluada de forma independiente por dos revisores utilizando la herramienta de Riesgo Cochrane Bias (V.5.1), el cumplimiento con las guías de informes y las buenas prácticas de investigación (investigación de la gobernabilidad, evaluación del proceso, métodos de medición de resultados) pertinentes a las intervenciones con esta población, en estos escenarios.

Medidas de resumen

Se reportaron todas las medidas de efecto pertenecientes a los resultados de la revisión. Cuando los estudios incluyeron niños menores de 3 años y estratificaron por edad los resultados que presentaron, sólo se reportaron resultados para los niños de más de 3 años. Siempre que sea posible se presentaron los resultados sin ajustar, cuando se presentaron los resultados ajustados se describieron las variables utilizadas para el ajuste. Como un gran número de estudios informaron la ausencia del trabajo por una razón, se presentaron tres conjuntos adicionales de datos de resultados; ausencia debido a una enfermedad, ausencia debido a una infección del TR, ausencia debido a una infección GI.

Síntesis de los resultados

El objetivo era llevar a cabo MAs, si los estudios eran suficientemente homogéneos y los datos eran adecuados. Los datos que faltaban y poco claros eran identificados en el formulario de extracción de datos. Los estudios donde no hubo acceso a los datos adicionales fueron excluidos del MA y se reportaron las razones.

Se estableció contacto con los autores sólo en circunstancias excepcionales debido al tiempo transcurrido desde la finalización de muchos estudios. Ningún autor proporcionó datos adicionales. Esto llevó a la exclusión de varios estudios. Se excluyeron seis estudios debido a defectos de diseño (peligro de contaminación entre los grupos de estudio); diseño cruzado, clusters a nivel de clase, y clusters de clase y niveles escolares. Por lo tanto, no se llevaron a cabo los MAs.

Análisis adicionales

No fue posible realizar análisis de subgrupos predefinidos (edad, sexo, ubicación, entorno, intervención y duración) y análisis de sensibilidad debido a la mala calidad de los datos y presentación de informes.


Resultados

Selección de los estudios
De los 5306 títulos evaluados para la elegibilidad, 18 estudios cumplieron criterios de revisión. Se identificaron protocolos para cuatro ECAs con resultados aún sin publicar.

Características del estudio 
Todos los estudios incluidos eran ECAs en grupo, incluyendo dos con un diseño cruzado.

Participantes del estudio
La edad de los niños participantes no siempre se informó. Cinco de los 13 estudios basados en la escuela incluyeron a todos los niños en cada escuela; otros incluyeron uno o más grados. Seis estudios incluyeron niños menores de 3 años. Estos estudios fueron retenidos debido a que las intervenciones incluyeron la higiene de manos de los niños, así como del personal. Cuatro estudios incluyeron estudiantes mayores de la típica edad máxima de la escuela primaria de 11 años. Estos fueron retenidos porque el nivel de educación de los estudiantes era probable que sea equivalente al de los estudiantes en otros contextos.

Ubicación del país y establecimiento
Trece estudios se realizaron en escuelas; cinco en centros de atención de día o preescolares. Las instituciones no eran necesariamente representativas de los establecimientos de ese país. Por ejemplo, un estudio solo incluyó escuelas con suministro continuo de agua. Once estudios fueron en países de altos ingresos (definido por las categorías del Banco Mundial); sólo dos no implicaban desinfectantes de manos. Cuatro estudios fueron de países de ingresos medios; tres fueron de país de bajos ingresos (Kenia).

Intervenciones y comparadores
Doce intervenciones incluyeron desinfectante de manos; seis se centraron en el lavado de manos con jabón. Varias intervenciones adicionales incluyeron medidas de control de infecciones, tales como la eliminación de los vasos compartidos, tratamiento del agua y la construcción de nuevas letrinas, o limpieza de juguetes y equipos. Cinco incluyeron un componente del hogar, tal como la información a los padres. 

 

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