¿Hay evidencias de la utilidad del masaje para el dolor lumbar?

Masajes para el dolor lumbar
Autores: Andrea D Furlan, Mario Giraldo, Amanda Baskwill, Emma Irvin, Marta Imamura
Cómo citar la revisión: Furlan A, Giraldo M, Baskwill A, Irvin E, Imamura M. . Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 9. Art. No.: CD001929. DOI: 10.1002/14651858.CD001929

Resumen
Antecedentes

El dolor lumbar es una de las afecciones musculoesqueléticas más frecuentes y costosas de la sociedad moderna. Lo presenta entre el 70% y el 80% de los adultos en algún momento de su vida. El tratamiento con masajes tiene la posibilidad de disminuir el dolor y acelerar el regreso a las funciones normales.

Objetivos

Evaluar los efectos del tratamiento con masajes en los pacientes con dolor lumbar inespecífico.
Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en PubMed hasta agosto 2014, y en las siguientes bases de datos hasta julio 2014: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, LILACS, Index to Chiropractic Literature, y en Proquest Dissertation Abstracts. También se verificaron las listas de referencias. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección

Solamente se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de adultos con dolor lumbar inespecífico clasificado como agudo, subagudo o crónico. El masaje se definió como la manipulación de las partes blandas mediante las manos o un dispositivo mecánico. Se agruparon los grupos de comparación en dos tipos: controles inactivos (tratamiento simulado, lista de espera o ningún tratamiento) y controles activos (manipulación, movilización, ENET, acupuntura, tracción, relajación, fisioterapia, ejercicios o educación en autocuidado).

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane y se siguieron las guías CBN. Dos autores independientes realizaron la selección de los artículos, la extracción de los datos y la evaluación crítica.

Resultados principales

En total se incluyeron 25 ensayos (3096 participantes) en esta actualización de la revisión. En su mayoría fueron financiados por organizaciones sin fines de lucro. Un ensayo incluyó a participantes con dolor lumbar agudo y los ensayos restantes incluyeron a pacientes con dolor lumbar subagudo o crónico. En tres ensayos los masajes se realizaron con un dispositivo mecánico y en los ensayos restantes solamente se utilizaron las manos. El tipo de sesgo más frecuente en estos estudios fue el sesgo de realización y el de medición porque es difícil cegar a los participantes, a los terapeutas del masaje y la medición de los resultados.

La calidad de las pruebas se consideró "baja" a "muy baja" y los motivos principales para disminuir la calidad de las pruebas fueron el riesgo de sesgo y la imprecisión. No hubo indicios de sesgo de publicación. Para el dolor lumbar agudo, se encontró que el masaje fue mejor que los controles inactivos para el dolor (DME -1,24; IC del 95%: -1,85 a -0,64; participantes = 51; estudios = 1) a corto plazo, pero no para la función (DME -0,50; IC del 95%: -1,06 a 0,06; participantes = 51; estudios = 1)).

Para el dolor lumbar subagudo y crónico, el masaje fue mejor que los controles inactivos para el dolor (DME -0,75; IC del 95%: -0,90 a -0,60; participantes = 761; estudios = 7) y la función (DME -0,72; IC del 95%: -1,05 a -0,39; 725 participantes; 6 estudios; ) a corto plazo, pero no a largo plazo; sin embargo, en comparación con los controles activos, el masaje fue mejor para el dolor al seguimiento a corto plazo (DME -0,37; IC del 95%: -0,62 a -0,13; participantes = 964; estudios = 12)) y a largo plazo (DME -0,40; IC del 95%: -0,80 a -0,01; participantes = 757; estudios = 5), pero no se encontraron diferencias para la función (a corto y a largo plazo). No hubo informes de eventos adversos graves en ninguno de estos ensayos.

El aumento de la intensidad del dolor fue el evento adverso más frecuente, informado en el 1,5% al 25% de los participantes.

Conclusiones de los autores

Existe muy poca confianza en que el masaje sea un tratamiento eficaz para el dolor lumbar. El dolor lumbar agudo, subagudo y crónico presentó mejorías en los resultados de dolor con el masaje solo en el seguimiento a corto plazo. Se observó mejoría funcional en los participantes con dolor lumbar subagudo y crónico en comparación con los controles inactivos, pero solamente en el seguimiento a corto plazo. Con el masaje solamente hubo efectos adversos leves.

Resumen en términos sencillos
Masajes para el dolor lumbar

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos del tratamiento con masaje en los pacientes con dolor lumbar?

Antecedentes

El dolor lumbar es muy frecuente. Aunque la mayoría de los dolores lumbares mejora sin tratamiento médico, cerca del 10% de los casos dura tres meses o más. Para tratar el dolor y mejorar la vida de los pacientes con dolor lumbar se utilizan muchos tratamientos. El masaje es uno de estos tratamientos.

Fecha de la búsqueda

Se actualizaron las búsquedas el 7 de agosto 2014 y se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios (ECA) adicionales en esta actualización de la revisión.

Características de los estudios

En total se incluyeron 25 ECA y 3096 participantes en esta actualización de la revisión. Solamente un ensayo incluyó pacientes con dolor lumbar agudo (duración del dolor menor de cuatro semanas), mientras que todos los otros incluyeron pacientes con dolor lumbar subagudo (cuatro a 12 semanas) o crónico (12 semanas o más). En tres estudios el masaje se aplicó mediante un dispositivo mecánico (como una barra metálica para aumentar la compresión de la piel o un instrumento con vibración) y en los ensayos restantes se realizó mediante las manos. La intensidad y la calidad del dolor fueron los resultados más frecuentes medidos en estos estudios, seguidos de la función relacionada con la espalda, como caminar, dormir, flexionarse y levantar pesos.

Fuentes de financiación de los estudios

Siete estudios no informaron las fuentes de financiamiento, 16 estudios fueron financiados por organizaciones sin fines de lucro. Un estudio informó que no recibió financiación alguna y un estudio fue financiado por un College of Massage Therapists.

Resultados clave

Ocho estudios compararon el masaje con intervenciones que no se esperaba que mejoraran los resultados (controles inactivos) y 13 estudios compararon el masaje con otras intervenciones que se esperaba que mejoraran los resultados (controles activos). El masaje fue mejor que los controles inactivos para el dolor y la función en el seguimiento a corto plazo, pero no a largo plazo. El masaje fue mejor que los controles activos para el dolor en el seguimiento a corto y a largo plazo, pero no se encontraron diferencias en la función o en el seguimiento a corto o a largo plazo. No hubo informes de eventos adversos graves en ninguno de estos ensayos. Los eventos adversos más frecuentes fueron el aumento de la intensidad del dolor en el 1,5% al 25% de los participantes.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas de todas las comparaciones se calificó como "baja" o "muy baja", lo que significa que existe una confianza muy pequeña en estos resultados. Lo anterior se debe a que en su mayoría los estudios incluidos fueron pequeños y tuvieron deficiencias metodológicas.

Antecedentes
Descripción de la condición

El dolor lumbar es un problema de salud importante en la sociedad moderna. Se ha calculado que la prevalencia puntual global del dolor lumbar es del 12% (Hoy 2012). Según el 2010 Global Burden of Disease Study, se calcula que dolor lumbar se encuentra entre las diez enfermedades y lesiones que representan el mayor número de años de vida ajustados a la discapacidad (AVAD) en todo el mundo (Vos 2010). Aunque el dolor lumbar es una afección benigna que desaparece espontáneamente, muchos pacientes buscan algún tipo de tratamiento para aliviar sus síntomas y mejorar su función.

Por este motivo, es posible enumerar más de 50 tratamientos potenciales que podrían aliviar el dolor, reducir el sufrimiento y eliminar este problema (Haldeman 2008). Sin embargo, hay pruebas sólidas solamente para una minoría de estos tratamientos (Chou 2009).

La mayor parte de la carga económica del dolor lumbar proviene del número pequeño de pacientes que desarrollan dolor lumbar crónico debido al uso excesivo de pruebas de diagnóstico e intervenciones terapéuticas, así como a la incapacidad para funcionar (Dagenais 2008). Los datos de siete países de América Latina indican que la prevalencia del dolor lumbar crónico se calcula entre el 4,2% y el 10,1% de la población (Garcia 2014).

Descripción de la intervención

El masaje terapéutico se define como la manipulación de las partes blandas de áreas de todo el cuerpo para producir mejorías generalizadas en la salud, como la relajación o la mejoría del sueño, o efectos beneficiosos físicos específicos como el alivio de los dolores musculares y otros dolores. (Vickers 1999) El uso del masaje para el dolor lumbar está muy difundido.

En las culturas orientales se cree que el masaje posee efectos analgésicos potentes. Una revisión sistemática de 22 encuestas en seis países (EE.UU., Reino Unido, Canadá, Australia, Singapur y Corea del Sur) encontró que la prevalencia de visitas por adultos a los terapeutas del masaje a los 12 meses varió del 0,4% al 20% y la mediana fue del 5,5%, mientras que los cálculos en los pacientes de edad avanzada fueron del 1,5% al 16,2% (mediana 5,2%).(Harris 2014).

De qué manera podría funcionar la intervención

Se considera que el masaje de partes blandas mejora los resultados fisiológicos y clínicos al ofrecer alivio sintomático del dolor mediante la relajación física y mental, y aumentar el umbral del dolor mediante la liberación de endorfinas (Ernst 1999). La teoría de la puerta de control predice que el masaje de un área particular estimula las fibras nerviosas de gran diámetro. Estas fibras tienen una acción inhibitoria sobre los linfocitos T (que son las primeras células de conexión con el sistema nervioso central dentro de la médula espinal). La actividad de los linfocitos T disminuye (mientras que, por el contrario, las fibras nerviosas de diámetro pequeño [fibras nociceptivas] tienen una acción excitadora) y se mantiene el alivio del dolor (Melzack 1996).

El tratamiento con masaje puede proporcionar efectos beneficiosos al cambiar al sistema nervioso autonómico de un estado de respuesta simpática a un estado de respuesta parasimpática. Sin embargo, el apoyo a esta teoría no es universal e incluso se ha indicado que el tratamiento con masaje puede estimular una respuesta simpática del sistema nervioso autonómico (Moyer 2004). Las conexiones mecanicistas entre la manipulación de los tejidos corporales y el alivio correspondiente de una gama amplia de síntomas no se comprenden completamente. Se necesitan estudios mecanicistas para delinear los efectos biológicos y psicológicos subyacentes del masaje y su relación con los resultados.

El masaje se reconoce como una forma terapéutica segura, con pocos riesgos o efectos adversos. Sin embargo, hay contraindicaciones como la aplicación del masaje sobre un área con inflamación aguda, infección de la piel, fractura no consolidada, área de quemadura, trombosis venosa profunda o sobre el sitio de un tumor de cáncer activo (Vickers 1999). El 13% de los participantes presentó dolor o molestias leves durante o poco después de recibir el masaje(Cherkin 2001).

El masaje se ha investigado en el área de tratamiento del dolor por su eficacia en el alivio de las cefaleas (Jensen 1990), el dolor muscular posejercicio (Weber 1994), el dolor por cáncer (Weinrich 1990) y el dolor mecánico del cuello (Gross 1999). Estos estudios muestran poco o ningún efecto del masaje para aliviar estas afecciones dolorosas. Moyer 2004 informó un metanálisis de 37 ensayos controlados aleatorios (ECA) (1802 participantes) de muchas afecciones de salud diferentes. Este metanálisis apoya la conclusión general de que el tratamiento con masaje es efectivo. Treinta y siete estudios produjeron un efecto general estadísticamente significativo, así como seis efectos específicos de nueve que se examinaron. Se encontraron resultados significativos dentro de las categorías de dosis única y dosis múltiples y en variables de resultado fisiológicas y psicológicas.

Por qué es importante realizar esta revisión

En las versiones anteriores de esta revisión Cochrane se concluyó que el masaje fue beneficioso para el dolor lumbar crónico (Furlan 2002; Furlan 2008). Sin embargo, se han publicado ensayos más recientes desdeFurlan 2008, Por lo tanto, es importante actualizar esta revisión Cochrane.

Objetivos Evaluar los efectos del tratamiento con masajes en los pacientes con dolor lumbar inespecífico.

Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión
 

Tipos de estudios Se incluyeron ECA ya que son el nivel más alto de pruebas para evaluar los efectos de las intervenciones. No hubo restricciones de idioma.

Se excluyeron las publicaciones que solamente tenían el resumen porque hay pruebas de que la mayoría de los ensayos presentados en congresos nunca alcanza a publicarse complemente, y los que con el tiempo se publican completos son sistemáticamente diferentes de los que nunca se publican completos (Scherer 2007). Se hizo una lista de estos resúmenes en la sección de estudios en curso.
Tipos de participantes

Se incluyeron adultos (personas mayores de 18 años) con dolor lumbar inespecífico. Inespecífico indica que no hay una causa específica detectable, por lo que se excluyeron los estudios en los que la población incluyó dolor lumbar causado por infección, neoplasias, metástasis, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas, procesos inflamatorios o síndrome radicular.

El dolor lumbar se clasificó como agudo (< cuatro semanas), subagudo (de cuatro a 12 semanas) o crónico (> 12 semanas).

El dolor lumbar se definió como el dolor localizado desde el borde costal o la duodécima costilla hasta el pliegue glúteo inferior.
Tipos de intervenciones

En esta revisión Cochrane el masaje se definió como la manipulación de las partes blandas mediante las manos o un dispositivo mecánico. El masaje se puede aplicar a cualquier parte del cuerpo, a la región lumbar sola o a todo el cuerpo. Para incluir los estudios en esta revisión, se utilizó la taxonomía de los tratamientos con masajes para el dolor musculoesquelético desarrollada por Sherman 2006. La taxonomía se conceptualizó como un sistema de clasificación de tres niveles: los objetivos del tratamiento, los estilos y las técnicas. Cuatro categorías describieron el objetivo principal del tratamiento: masaje de relajación, masaje clínico, reeducación del movimiento y trabajo de energía.

Cada objetivo de tratamiento se podía alcanzar mediante algunos estilos diferentes y cada estilo consiste en varias técnicas específicas. Se identificaron y describieron 36 técnicas diferenciadas, muchas de las cuales podían estar incluidas en múltiples estilos (ver Tabla 1). Se excluyeron los ensayos en los que el masaje no se aplicó con cualquiera de los objetivos de tratamiento descritos anteriormente.

En la fisioterapia, el masaje se considera un tratamiento adyuvante o un tratamiento complementario para preparar al paciente para el ejercicio u otras intervenciones; pocas veces se utiliza como tratamiento principal. Sin embargo, hay profesionales (p.ej. terapeutas del masaje) que emplean el masaje como la única intervención. En esta revisión Cochrane, se analizó el masaje solo porque es difícil establecer conclusiones definitivas cuando se incluyen tratamientos múltiples.

Grupos de comparación

En esta actualización de la revisión, se dividieron los grupos de comparación en dos tipos: controles activos y controles inactivos. Otras revisiones sistemáticas sobre el masaje han utilizado este mismo enfoque y se utilizó un agrupamiento similar para los grupos de comparación. Una revisión fue sobre el masaje para el dolor del cuello y el hombro (Kong 2013), y la otra fue sobre el masaje para el dolor del cuello (Cheng 2014).