El uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar debe definirse según cada caso.

Introducción y objetivos

La información disponible sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento antidepresivo en el trastorno bipolar (TBP) es escasa y heterogénea, lo cual impide la elaboración de recomendaciones al respecto. Esto suscitó la creación de un grupo de trabajo integrado por profesionales con experiencia clínica y formación académica en el campo del TBP. El objetivo fue evaluar la información disponible sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento con antidepresivos en pacientes bipolares y elaborar recomendaciones clínicas consensuadas.

Métodos

La International Society for Bipolar Disorders reunió un grupo de expertos en TBP. El trabajo del grupo consistió en la revisión, discusión e integración de la información publicada en estudios clínicos, revisiones y metanálisis con el fin de crear una revisión sistemática e integrar los datos con la experiencia y el juicio clínico de los profesionales.

El objetivo final fue crear recomendaciones sobre el uso de antidepresivos para los pacientes con TBP. Los estudios incluidos fueron seleccionados mediante una búsqueda efectuada en la base de datos Pubmed. Las drogas de interés fueron los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos como el bupropión, la mirtazapina, la agomelatina y la trazodona.

Resultados

Eficacia
La monoterapia antidepresiva generalmente se considera contraindicada para el tratamiento de los pacientes con TBP debido a la falta de información sobre su eficacia y al riesgo de viraje maníaco. La información disponible en la actualidad no es suficiente para obtener conclusiones sobre la eficacia de la monoterapia antidepresiva en pacientes con depresión bipolar aguda, aunque los datos son escasos y poco concluyentes y los estudios al respecto presentan limitaciones metodológicas como la publicación selectiva de información.

En cuanto a la eficacia a corto plazo del tratamiento complementario con antidepresivos en la depresión bipolar aguda, los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos. En un estudio de comparación entre la eficacia y la seguridad de la monoterapia con olanzapina y el tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina, la combinación resultó superior para disminuir la depresión. No obstante, el estudio presentó limitaciones metodológicas.

En otro estudio se evaluó el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo en combinación con bupropión, paroxetina o placebo en pacientes con depresión bipolar. Los antidepresivos no fueron más eficaces que el placebo, aunque en este caso también se identificaron limitaciones metodológicas.

Puede indicarse la eficacia del tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina, en tanto que la paroxetina y el bupropión no tendrían efectos positivos al ser administrados en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. De todos modos, la información al respecto es heterogénea y los estudios presentan limitaciones y sesgos que impiden la obtención de conclusiones fidedignas.

El empleo de antidepresivos en combinación con otras drogas para la terapia de mantenimiento a largo plazo de los pacientes con TBP fue evaluado en escasos trabajos con resultados poco concluyentes y ambiguos. Dichos estudios se realizaron en pacientes que habían respondido en forma positiva al tratamiento antidepresivo a corto plazo.

En una de las investigaciones se evaluaron pacientes con depresión bipolar tipo I o II que recibieron venlafaxina, bupropión o sertralina en combinación con estabilizadores del estado de ánimo durante un período de hasta un año. La ausencia de episodios adicionales de alteración del estado de ánimo tuvo lugar sólo en el 15% a 25% de los casos.

En otro estudio, la continuidad del tratamiento antidepresivo se asoció con el retraso de las recurrencias depresivas. No obstante, los pacientes cicladores rápidos empeoraron ante la administración de antidepresivos. También se informó que la administración de antidepresivos en combinación con estabilizadores del estado de ánimo tiene un perfil inadecuado de seguridad a largo plazo en pacientes con depresión bipolar.

El empleo de antidepresivos en pacientes con cuadros de manía o estados mixtos generalmente es evitado debido al riesgo de empeoramiento clínico. No obstante, en un estudio de observación se informó que los pacientes con estados mixtos, con más episodios depresivos previos, cicladores rápidos y síntomas de depresión o ansiedad, son los que presentan mayores probabilidades de continuar el tratamiento antidepresivo a largo plazo.

La asociación entre el uso de antidepresivos y el antecedente de episodios mixtos también la informaron otros autores. No se cuenta con estudios clínicos controlados sobre el uso de antidepresivos en pacientes con cuadros maníacos o mixtos y la calidad de la información disponible es baja, lo cual impide realizar recomendaciones fundamentadas al respecto.

Seguridad

La evaluación de la relación entre la administración de antidepresivos y el viraje hipomaníaco, maníaco o mixto es dificultosa debido a cuestiones vinculadas con la atribución de causalidad, la escasez de estudios apropiados al respecto y el empleo de definiciones heterogéneas, entre otras cuestiones. La información disponible permite indicar que existen diferencias entre los antidepresivos en cuanto a su asociación con el viraje maníaco. Por ejemplo, en un estudio se observaron más casos de hipomanía o manía en pacientes tratados con desipramina que en sujetos que recibieron bupropión, aunque la información al respecto es heterogénea y poco concluyente.