Consenso para mejorar la salud cerebral

Introducción

La cognición (la capacidad de aprender, resolver problemas, recordar, y utilizar apropiadamente la información almacenada) es fundamental para una buena salud y envejecimiento. Diversas condiciones, muchas de ellas asociadas a la edad, afectan adversamente a la cognición.

Numerosos estudios muestran que después de los 70 años, casi el 16% de las personas presenta deterioro cognitivo leve (DCL) y el 14% experimentan demencia.  Aproximadamente dos tercios de las personas con demencia identificados en estudios de población sufren la enfermedad de Alzheimer (EA), ya sea sola o combinada con otras enfermedades.

Debido a la importancia del mantenimiento de la salud cognitiva o la salud del cerebro, tanto para el individuo como para la sociedad, la Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) (Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría) y su Global Aging Research Network (GARN) (Red de Investigación del Envejecimiento Global) convocó a un panel de consenso de expertos para:

1) Determinar el papel del cribado y/o el hallazgo de casos para la identificación temprana del deterioro cognitivo.

2) Establecer el conjunto mínimo de estudios/consejos que los prestadores deben brindar a una persona con deterioro cognitivo inicial.

3) Explorar si el manejo de las personas con deterioro cognitivo subjetivo debe ser diferente del manejo de las personas con deterioro cognitivo objetivo.

4) Decidir si la fragilidad cognitiva (una mezcla de fragilidad mental y física) es un concepto útil para la investigación y la atención clínica.

En marzo de 2015, en St Louis, Missouri, se reunió un panel de expertos que incluyó neurólogos, psiquiatras, geriatras, trabajadores sociales y psicólogos. Metodológicamente, se siguió el enfoque de Delphi modificado, que fuera utilizado anteriormente para arribar a un consenso. Antes de la conferencia, los panelistas fueron encuestados usando una serie de preguntas relacionadas con los objetivos. Durante la reunión del grupo, los resultados de la encuesta fueron puestos a disposición de los participantes, junto con los resultados de los grupos destinados a las personas con demencia (n = 6), colaboradores en la atención (n = 8) y el personal y voluntarios (n = 9).

El panel discutió en detalle varias áreas clave:

a) la terminología preferida para el deterioro cognitivo temprano;
b) la distinción entre la detección y el hallazgo de casos;
c) los instrumentos para el cribado;
d) las recomendaciones para después del cribado, incluida la función de los fármacos antidemencia y el tratamiento de los componentes potencialmente remediables del deterioro cognitivo; ,
e) las  intervenciones nutricionales y los ejercicios posibles (físicos y cognitivos);
f) la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico etiológico; g) la interacción entre el deterioro físico y el cognitivo y.
h) los próximos pasos posibles.

Se desarrolló el borrador de un proyecto que fue distribuido y revisado hasta que los panelistas arribaron a un consenso sobre su contenido.

La cognición es fundamental para la buena salud

El deterioro cognitivo se clasifica en sindrómico (por ej., DCL, deterioro cognitivo subjetivo, trastorno neurocognitivo leve o fragilidad cognitiva) o etiológico (por ej.,  EA prodrómica o sintomática temprana).

Los resultados de la encuesta previa mostraron que el 60% de los participantes prefirió el término DCL, pero los miembros del panel reconocieron la importancia de enmarcar el tema en el término más positivo como "salud cognitiva (cerebro)" para reducir los temores del público que pueden impedir la detección temprana del deterioro y al mismo tiempo fomentar las medidas positivas para preservar la función cognitiva durante toda la vida.

En Estados Unidos se han proporcionado guías para el reconocimiento y el manejo de la salud cognitiva junto con la creación de un nuevo beneficio de Medicare, la Annual Wellness Visit (AWV) (Visita Anual para el Bienestar) bajo la Potection and Affordable Care Act of 2010 (Ley de Protección y Atención Asequible  de 2010).

Entre los componentes reembolsables de la AWV está la detección de cualquier deterioro cognitivo. En un estudio de 1996, los médicos de la Mayo Clinic de Minnesota que evaluaron el procedimiento en 4.000 personas de 60  a 102 años hallaron que fue de poco valor desde el punto del médico.

Por otro lado, en el sur de Francia, los médicos de familia comprobaron que un cribado muy breve realizado en atención primaria y en el entrono comunitario en pacientes con problemas de memoria y debilidad física, es muy útil para decidir la derivación al especialista (en lugares donde existen clínicas especializadas) para su posterior evaluación y detección del deterioro cognitivo.

Una revisión sistemática realizada en EE. UU. por la Preventive  Services Task Force determinó que "no hay evidencia empírica de que el cribado mejore la toma de decisiones". Los autores destacan que esta conclusión está basada en estudios limitados que informaron los resultados de salud en personas con demencia.

La Gerontological Society of America  (GSA) ha publicado los 9 beneficios potenciales del diagnóstico precoz de la demencia y también proporcionó un método de 4 pasos para el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y/o la demencia, pero admite que el enfoque aún requiere ser validado.

El panel reconoció la importancia de que la salud pública distinga el cribado de la detección de casos. Por definición, el cribado es universal y consiste en una evaluación breve de todos los individuos dentro de una determinada categoría (por ejemplo, todos los pacientes de una cierta edad). Ha quedado bien establecido que el factor de riesgo más importante para la EA y otras demencias es la edad.

Aunque el panel estuvo dividido en cuanto a si se debe realizar la evaluación universal, muchos miembros estuvieron de acuerdo en que la edad de 70 años es apropiada como umbral del cribado. Los grupos de discusión (personas con demencia, colaboradores en la atención y personal para la práctica directa y voluntarios) generalmente fueron un apoyo para el cribado universal, con varias advertencias, incluyendo la necesidad de estandarizar las herramientas de detección y la formación adecuada para el correcto uso de la herramienta de detección.

Curiosamente, dicen los autores, los grupos de discusión creían que la detección a los 70 años era demasiado tardía y abogaron por el comienzo temprano (55 años).

En contraste con el cribado, la detección de casos es la evaluación de un subgrupo de individuos identificados por los factores de riesgo conocidos (por ej., problemas cognitivos subjetivos o antecedentes familiares de demencia) que serán realizados por médicos y otros profesionales de la salud.

Aplicación de la OMS (Criterios de Wilson) 

El panel de la IAGG apoya firmemente que son los estudios internacionales los que deben determinar el método más rentable para la identificación y el tratamiento del deterioro cognitivo en diferentes contextos y poblaciones. Sin embargo, al igual que la GSA, el panel determinó que, como mínimo, la detección de casos por los médicos y otros profesionales de la salud es importante para mejorar la salud cerebral en todo el mundo.

Instrumentos de detección

Más de la mitad de los panelistas cree que un instrumento de examen ideal debería insumir menos de 5 minutos, aunque para la selección también se consideró que 5 a 7 minutos también es razonable. Existen varios instrumentos de detección validados De éstos, el Ascertain Dementia 8 (AD8) (Comprobación de la Demencia 8) es una herramienta de detección basada en el informante, que también puede ser útil en los pacientes con DCL.

Los ítems  del AD8 están dirigidos a la memoria, la orientación temporal, el juicio y la función. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. El relato del informante se asocia mejor con la enfermedad que el informe del propio paciente. El AD8 ha sido validado en Corea, Brasil, España, Japón, China y Taiwan. También existe una serie de pruebas de evaluación objetivas.

El MiniCog cumple con el criterio de insumir <3 minutos. El Rapid Cognitive Screen (RCS) (Cribado Cognitivo Rápido) también toma <3 minutos y ha sido validado en 2 estudios. El SLUMS tiene excelentes curvas de funcionamiento del receptor, y  distingue el DCL como la demencia. Desde una perspectiva internacional, el SLUMS está disponible en 24 idiomas. La “prueba de las 5 palabras" ha sido validada para la EA (especificidad 87%). Tiene un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%.

Lleva  2 minutos realizarla y es muy utilizada en Francia. El panel estuvo de acuerdo en que todas estas herramientas, así como otras, son aceptables para el cribado, y su selección queda a criterio del prestador. Para la utilización del instrumento se deben incluir la formación de los médicos y otros profesionales de la salud, y la preparación adecuada del paciente y/o el informante y, el seguimiento inmediato y posterior.

Para identificar a los pacientes que requieren un estudio diagnóstico más completo por un médico especialista, habitualmente  el cribado se realiza mediante una prueba simple con una única anotación en el tiempo, en un solo punto. El rendimiento del individuo en un solo punto en el tiempo no proporciona información sobre la evolución de su funcionamiento cognitivo en el tiempo.

Instrumentos potenciales para la detección del deterioro cognitivo temprano

El diagnóstico de las demencias progresivas, como la probable EA, depende del paciente que experimenta el deterioro cognitivo en el tiempo. En la evaluación inicial, esta información se obtiene típicamente a partir de la historia cognitiva. Idealmente, la disminución cognitiva debe ser identificada mediante evaluaciones seriadas (pruebas cognitivas repetidas) a lo largo del tiempo.

El médico puede comparar el desempeño real de un paciente determinado utilizando una prueba cognitiva bien validada con valores normativos establecidos para una amplia gama de grupos de edad y nivel de educación, incluso en una sola ocasión, con los valores esperados para una persona de la misma edad y nivel educativo. Si la eficacia de la prueba es inferior al rango esperado sugiere fuertemente que se ha producido un deterioro.

Un ejemplo de un enfoque de evaluación óptimo de 2 frentes podría incluir la realización de una prueba objetiva para el paciente y la contestación de un cuestionario (como el AD8) para el cuidador o el informante. En general, una herramienta de detección "ideal" debe ser breve, no debe tener costo de derechos de autor y debe poder ser realizada en cualquier lugar y por cualquier individuo debidamente capacitado.

Muchas herramientas de detección tienen limitaciones para las personas de bajo nivel de educación o analfabetas. Por otra parte, se necesitan instrumentos culturalmente adaptados. El uso de biomarcadores para el diagnóstico etiológico fomenta nuestro conocimiento acerca de la evolución de la enfermedad, pero están reservados para los especialistas después de una extensa evaluación.

Esta área de interés emergente ha dado lugar a diferentes opiniones del National Institute on Aging, la Alzheimer’s Association y el International Working Group sobre el papel de los biomarcadores en la evaluación clínica de los pacientes.

Beneficios potenciales del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo

Cuando el cribado o el hallazgo de casos revela el deterioro cognitivo, el profesional de la salud puede tomar las medidas apropiadas para el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la prueba no detecta deterioro cognitivo, las personas pueden tranquilizarse acerca de su "salud cerebral." Un cribado negativo puede traer alivio a las personas mayores que temen que sus cambios cognitivos normales, relacionados con la edad, representen el comienzos de la EA.

Se informe o no la detección del deterioro cognitivo a los paciente y sus familiares, los médicos y otros profesionales de la salud  deben saber que su paciente presenta deterioro cognitivo. Para obtener los mejores resultados en el manejo de las enfermedades crónicas, el paciente debe estar activamente relacionado con los profesionales de la salud.

Además de no tomar sus medicamentos, los pacientes con deterioro cognitivo no logran cumplir otras instrucciones sencillas impartidas por sus médicos. Es posible que estos pacientes no comprendan las explicaciones de sus médicos. Lo mismo puede decirse de los miembros de la familia que están presentes cuando el diagnóstico es informado. Por lo tanto, el clínico que informa el diagnóstico debe comprobar que fue comprendido, tanto por el paciente como por sus familiares.

También hay numerosas causas potencialmente reversibles del deterioro cognitivo, como algunas que son claramente tratables cuando el diagnóstico es realizado a tiempo. Esas causas incluyen:

• Medicamentos anticolinérgicos
• Polifarmacia
• Depresión
• Enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo y la hipercalcemia
• Hidrocefalia de presión normal
• Lesiones cerebrales ocupantes de espacio
• Infecciones y  trastornos por apnea del sueño.
• Las alteraciones visuales y auditivas pueden generar malos resultados en el cribado cognitivo
• El aislamiento sensorial prolongado puede provocar deterioro cognitivo.

Las imágenes de hiperintensidad de la sustancia blanca en la resonancia magnética que sugieren daño cerebral isquémico pueden estar causadas por afecciones tratables, de modo que cuando son controladas podría retardarse un mayor daño cerebral isquémico y, posiblemente, el desarrollo de la EA. Entre ellas se incluyen la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, el tabaquismo y la fibrilación auricular.

Tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo. Esto indica que el tratamiento precoz y la mejor oxigenación pueden retardar el desarrollo del deterioro cognitivo.

Las personas con diabetes mellitus sufren precozmente el deterioro cognitivo y tienen mayor probabilidad de desarrollar demencia. En los seres humanos y los animales, la hiperglucemia se ha asociado con deterioro cognitivo reversible. Hay evidencia de que algunos cambios en el estilo de vida pueden retrasar el deterioro cognitivo. Los estudios epidemiológicos muestran que las personas que siguen una dieta de estilo mediterráneo son menos propensas a tener deterioro cognitivo.

Por otra parte, el  estudio PREDIMED-NAVARRA mostró que una dieta mediterránea retrasó el desarrollo del deterioro cognitivo después de 6,5 años en comparación con una dieta hipograsa. El aceite de oliva extravirgen mejora la memoria y reduce el daño oxidativo en el ratón SAMP8. En el PREDIMED-NAVARRA, el aceite de oliva extravirgen fue ligeramente mejor que los frutos secos en la mejoría de la cognición. La dieta mediterránea incluye frutas y verduras, pescado 2 veces por semana, aceite de oliva, frutos secos, legumbres y cereales integrales.