Menor mortalidad | 05 OCT 15

Tratamiento prolongado con betabloqueantes luego de la cirugía de revascularización coronaria con injerto

En los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con injerto, con antecedentes de infarto agudo de miocardio o sin éste, el tratamiento regular con betabloqueantes reduce considerablemente el riesgo de mortalidad y de eventos adversos cardiovasculares.
Autor/a: Zhang H, Yuan X, Zheng Z y colaboradores Circulation 131(25): 2194-2201, Jun 2015

Introducción

Diversos estudios en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) demostraron que el tratamiento con betabloqueantes reduce la mortalidad por cualquier causa y la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares. Por otra parte, las guías vigentes recomiendan el uso perioperatorio de betabloqueantes con la finalidad de disminuir el riesgo de fibrilación auricular.

En este contexto, la indicación de betabloqueantes suele considerarse un marcador de buena atención médica. Sin embargo, los resultados de amplios estudios de observación motivaron interrogantes en relación con el posible beneficio de los betabloqueantes en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable, sometidos a revascularización coronaria con injerto (CABG, por su sigla en inglés).

Los análisis recientes de la Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac no revelaron ventajas en relación con la mortalidad periquirúrgica en los pacientes tratados con betabloqueantes antes de la CABG. Por el momento, sin embargo, se desconoce si la terapia prolongada con betabloqueantes es beneficiosa en los enfermos sometidos a CABG, luego del alta. En el presente estudio se analizó la asociación entre la utilización de betabloqueantes a largo plazo, la mortalidad por cualquier causa y la evolución cardiovascular desfavorable en pacientes sometidos a CABG.
 
Pacientes y métodos


Se incluyeron todos los pacientes de más de 18 años tratados con CABG aislada entre 2004 y 2008 en el Fuwai Hospital de Beijing, China. En cambio, se excluyeron los enfermos en quienes, además de la CABG, se realizó cirugía valvular u otros procedimientos cardiológicos. En el estudio se analizó la utilización de betabloqueantes y la evolución clínica en dos cohortes separadas: pacientes con antecedentes de IAM o sin IAM antes de la CABG, realizada con técnicas convencionales.

Los datos de la internación, los procedimientos y la evolución se recogieron con las definiciones de la Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database; se identificaron los enfermos tratados con betabloqueantes durante un año luego de la CABG.

Los pacientes fueron controlados a los 3, 6 y 12 meses luego del alta. En cada visita se consideró, en particular, el uso de betabloqueantes. De esta forma se establecieron tres cohortes de enfermos: aquellos con utilización regular de betabloqueantes (desde el alta y durante todo el período de seguimiento), pacientes sin tratamiento con betabloqueantes, es decir los sujetos que no recibieron estas drogas al momento del alta ni durante el seguimiento y enfermos con utilización irregular de betabloqueantes, o sea aquellos que no reunieron alguno de los dos criterios mencionados con anterioridad.

Sólo se realizó angiografía coronaria en los enfermos que presentaron síntomas o signos de isquemia durante el período de observación. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa, en tanto que el criterio secundario de valoración fue el parámetro integrado por los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (ECCM): mortalidad por cualquier causa, IAM no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal y necesidad de una nueva revascularización.

La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier; las comparaciones se realizaron con pruebas de orden logarítmico. Las diferencias en el riesgo ajustado de eventos a largo plazo, entre los enfermos con los distintos patrones de utilización de betabloqueantes se evaluaron con modelos proporcionales de Cox de variables múltiples. Se consideraron los enfermos con antecedentes de IAM y sin éstos y se estimaron los hazard ratio (HR) asociados con el patrón de utilización de betabloqueantes. Los riesgos también se estimaron en subgrupos de pacientes de alto riesgo (sujetos de más de 65 años o enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y angina de pecho inestable).

Con la finalidad de confirmar la exactitud de las observaciones se realizaron análisis de sensibilidad con puntajes de propensión, con observación desde el alta hasta el final del período de seguimiento y en los enfermos que no presentaban contraindicaciones para el uso de betabloqueantes.
 
Resultados

Entre enero de 2004 y diciembre de 2008, 7 390 enfermos fueron internados para ser sometidos a CABG; la muestra para el presente análisis estuvo integrada por 5 926 pacientes (2 514 de ellos [42.4%] con antecedente de IAM antes de la cirugía.

El 49.3% de los enfermos (n = 2 922) fueron dados de alta con tratamiento con betabloqueantes; 1 323 pacientes (22.3%) nunca recibieron betabloqueantes. Las enfermedades intercurrentes, como la diabetes (29% y 33%; p = 0.01) y la dislipidemia (42% y 66%; p < 0.001) y el antecedente de intervención coronaria percutánea (8% y 11%; p = 0.01), insuficiencia cardíaca congestiva (2% y 6%; p < 0.001) y angina de pecho inestable (8% y 15%; p < 0.001) fueron menos frecuentes en los pacientes que nunca utilizaron betabloqueantes, respecto de los enfermos con uso regular de estos fármacos.

La mediana del seguimiento fue de 3 años (1.6 a 5.5 años); el índice de adhesión al protocolo fue del 98.2%. En el transcurso del seguimiento, 315 pacientes (5.3%) fallecieron; en 170 de ellos (54%), el deceso obedeció a causas cardíacas. Los índices de mortalidad por cualquier causa y de ECCM no difirieron significativamente entre los pacientes con antecedentes de IAM o sin éstos (mortalidad global: 5.6% y 6.7%; hazard ratio [HR] = 0.89; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.65 a 1.21; p = 0.45; ECCM: 19.7% y 20.5%; HR = 0.94; IC 95%: 0.80 a 1.12; p = 0.49).

Los índices observados a largo plazo de mortalidad y de ECCM fueron sustancialmente más altos en los pacientes que nunca usaron betabloqueantes y en los sujetos que utilizaron estas drogas de manera irregular, en comparación con los enfermos que siempre estuvieron tratados con betabloqueantes. En comparación con éstos últimos, las frecuencias observadas de IAM y accidente cerebrovascular (ACV) fueron similares en los pacientes con uso irregular y sin uso (p = 0.54 y 0.77 para el IAM; p = 0.21 y 0.08 para el ACV). Luego de considerar las características basales, en los modelos multivariados, el riesgo de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad por causas cardíacas permaneció sustancialmente más alto entre los pacientes con uso irregular de betabloqueantes. Los pacientes que nunca utilizaron betabloqueantes tuvieron un riesgo significativamente más alto de mortalidad y de ECCM (HR de 1.42; IC 95%: 1.01 a 2.0 y HR = 1.29; IC 95%: 1.10 a 1.50, respectivamente).

En los enfermos sin antecedentes de IAM, los HR ajustados de mortalidad (HR = 1.7; IC 95%: 1.17 a 2.48) y de mortalidad por causas cardiovasculares (HR = 1.79; IC 95%: 1.06 a 3.01) fueron considerablemente más altos entre los sujetos con utilización irregular de betabloqueantes. Los pacientes con antecedentes de IAM que emplearon irregularmente betabloqueantes tuvieron HR más elevados de mortalidad por cualquier causa (HR = 2.14; IC 95%: 1.43 a 3.2), no así de ECCM (HR = 1.16; IC 95%: 0.87 a 1.53).

Respecto del uso regular de betabloqueantes, entre los enfermos con antecedentes de IAM, la no utilización de betabloqueantes se asoció con mayor riesgo de mortalidad (HR = 1.59; IC 95%: 1.07 a 2.63) y de ECCM (HR = 1.33; IC 95%: 1.05 a 1.68). El HR asociado con el uso irregular de betabloqueantes para la mortalidad por cualquier causa fue más alto en los enfermos con IAM (HR = 2.14; IC 95%: 1.43 a 3.2), en comparación con los pacientes sin IAM (HR = 1.70; IC 95%: 1.17 a 2.48; p = 0.005 para la interacción).

Si bien la asociación entre la no utilización de betabloqueantes y la mortalidad por cualquier causa fue similar en los pacientes con antecedente de IAM o sin éste (p = 0.95 para la interacción), se constató una mayor vinculación para la mortalidad por causas cardiovasculares (p = 0.001 para la interacción).

Los beneficios asociados con el uso permanente de betabloqueantes fueron similares en los distintos subgrupos de pacientes, especificados de antemano. En cambio, el efecto del uso irregular de betabloqueantes sobre la mortalidad difirió considerablemente entre los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (< 50%) o normal (HR = 1.95 y HR = 2.06, respectivamente; p < 0.001 para la interacción). La asociación entre la no utilización de betabloqueantes y el mayor riesgo de ECCM fue más importante en los enfermos de 65 años o más (HR = 1.58) en comparación con los sujetos de menos de 65 años (HR = 1.15; p < 0.001 para la interacción).

En los análisis de sensibilidad con puntajes de propensión (1 636 pares de pacientes con uso irregular y con uso permanente de betabloqueantes y 1 096 pares de sujetos sin uso y con tratamiento continuo con betabloqueantes), los índices de mortalidad por cualquier causa y de ECCM fueron sustancialmente más comunes entre los pacientes con uso irregular (6.5% para la mortalidad y 17.1% para los ECCM), en comparación con los pacientes tratados de manera regular (4% para la mortalidad y 14.9% para los ECCM).

 

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