Corticoides inhalados y densidad mineral ósea | 07 SEP 15

Corticosteroides inhalados y densidad mineral ósea en la edad escolar

Estudio de la asociación entre el uso de corticoides inhalados en la infancia y su efecto sobre la densidad mineral ósea.
Autor/a: Virpi H. Sidoroff, Mari K. Ylinen, Liisa M. Kroger, Heikki P.J. Kroger, and Matti O. Korppi Pediatric Pulmonology 50:1–7 (2015)

Introducción:

La prevalencia del asma infantil ha aumentado durante las últimas décadas1, y en consecuencia, es la enfermedad crónica más común en los niños.2 Los corticosteroides inhalados (CI) son los fármacos de elección para el asma en los niños, para mejorar el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones. Son más eficaces que el cromoglicato o los antagonistas de los leucotrienos.3,4 Sin embargo, independientemente de la vía de administración, los corticosteroides pueden tener efectos perjudiciales sobre el metabolismo óseo y la mineralización.5,6

El uso de CI se ha asociado con el retraso del crecimiento temporal en la infancia. Estudios longitudinales de  sección transversal o de corto plazo no han revelado ninguna asociación entre el uso de CI y densidad mineral ósea (DMO) o biomarcadores óseos.8-10

En un estudio, la terapia con CI a altas dosis redujo la DMO en niños pre-puberales.11 Un estudio prospectivo a largo plazo (CAMP), demostró que los ciclos repetidos de corticosteroides orales aumentaron el riesgo de osteopenia y altas dosis acumuladas de CI disminuyeron la DMO.12 La DMO depende de la edad, la altura, el sexo, la raza, la etapa puberal, la actividad física,13,14 y también puede depender del peso relativo.15

Los autores han realizado un seguimiento prospectivo a un grupo de niños internados por sibilancias < a 24 meses de edad.16-18 Como se indicó al principio, la prevalencia de asma fue del 40,2% a los 7.317 (mediana) y del 39,5% a los 12.318 (mediana) años de edad.

Para el presente análisis, la hipótesis fue que los CI recibidos durante la infancia pueden disminuir la DMO en la edad escolar, y que la disminución puede ser dependiente del tiempo de tratamiento, la edad y la dosis. El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre el uso de CI durante la infancia y de la densidad mineral ósea en la edad escolar tardía.


Material y métodos:

Diseño del estudio
Durante un período de vigilancia de 20 meses en 1992-1993,16 100 niños fueron internados por sibilancias inducidas por infección respiratoria en < de 24 meses de edad y asistieron a un estudio de intervención. Catorce niños hospitalizados por sibilancias al mismo tiempo, se negaron a asistir al estudio de intervención.

Los niños nacidos prematuramente o los que tenían una enfermedad pulmonar o cardiaca crónica subyacente, fueron excluidos. Noventa y dos niños completaron los 4 meses de intervención temprana; 31 recibieron budesonida inhalada y 61 recibieron cromoglicato disódico o estaban sin terapia de mantenimiento.16

La dosis de budesonida  fue de 1.000 mg por día durante 8 semanas y 500 mg por día durante 8 semanas.16 Ochenta y un niños asistieron a la visita de control clínico a los 7.317 (mediana) y 12.318 (mediana) años de edad. Catorce niños que no participaron en el estudio de intervención fueron invitados a asistir a la visita de los 12 años de seguimiento.

Todos los padres de los participantes completaron el cuestionario y fueron entrevistados como parte del estudio clínico. Los registros médicos de los centros hospitalarios y de salud estaban disponibles para la recoger los registros de las dosis de CI utilizados, y los períodos de tiempo de uso, a lo largo de la infancia. En total, 95 niños asistieron a la visita de seguimiento, y entre ellos, la DMO se midió en 91 niños. Después de excluir a 2 niños que utilizaban corticoides para la artritis juvenil, 89 niños formaron el grupo de estudio final.

El peso y talla se midieron utilizando métodos estándar, y la desviación estándar de la puntuación del índice de masa corporal (IMC-SDS) se evaluó utilizando un calculador de obesidad (NIBHI 2007).19 El punto de corte > 1,3 SD (correspondiente a un IMC de 25,0 a la edad de 18 años) se utilizó para definir el sobrepeso y el valor > 2.0 SD (correspondiente a un IMC de 30,0 a la edad de 18 años) se utilizó para definir obesidad.20

La etapa puberal se evaluó utilizando la clasificación de Tanner 21,22; las etapas M / G1-2 fueron considerados como pre-puberales/ principios de la pubertad y las etapas M / G3-5 como puberales. Dos niños se negaron al examen de la etapa puberal, y fueron excluidos de los análisis ajustados para la pubertad.

Los datos sobre el consumo de vitamina D o la actividad física no se recogieron en forma sistemática, pero en ese momento, los suplementos de vitamina D no se recomendaban para niños de edad escolar. Dos niños tenían alergia a la leche de vaca, y recibían sustitución regular de calcio.

Medición de la densidad mineral ósea (DMO)

Las mediciones de la densitometría con doble nivel de energía de rayos X (dual energy X-ray absorptiometry - DXA) fueron realizadas por enfermeras entrenadas, utilizando el mismo escáner para los 89 niños (Lunar Radiación Corp., Madison, WI). Las mediciones se obtuvieron a partir de la columna lumbar en el nivel L 2-4 y desde la región del cuello femoral.

Las pruebas de control de calidad utilizando el escáner Lunar DPX han mostrado una variación inter-ensayo que oscila entre 0,08% (para la columna lumbar) y el 2,3% (para el cuello femoral) en niños.23 La DXA mide el área de la DMO (BMDarea en g / cm2), que depende del tamaño oseo.24,25 Para minimizar este error, se calcularon los valores volumétricos de DMO aparente (aBMDvol en g / cm3) 24

La aBMDvol del cuello femoral se calculó de acuerdo con la ecuación: aBMDvol = BMD x [(4/π)x(altura de área de medición / zona de medición para el cuello femoral)], y la columna lumbar de acuerdo con la ecuación aBMDvol = BMD x [(4/π) x ancho de área de medición en la columna lumbar)].23

Los valores de referencia finlandeses e internacionales están disponibles para ambos BMDarea y aBMDvol, expresado como Z scores.23,26 Sin embargo, no hay puntos específicos de corte en las puntuaciones Z de un mayor riesgo de manifestaciones clínicas tales como fracturas. Por lo tanto los autores han decidido utilizar tanto BMDarea y aBMDvol como variables continuas sin necesidad de clasificaciones basadas en referencia.

Historia del uso de corticoides

Como se ha descrito anteriormente,16 ninguno de los niños había sido tratado para el asma antes de la internación por sibilancias a la edad < a 24 meses en 1992-1993, y 31 niños recibieron budesonida durante 16 semanas inmediatamente después de la hospitalización y completaron un estudio de intervención temprana. A partir de entonces, los CI se prescribieron cuando fueron necesarios por razones clínicas.

Se recogieron datos sobre los medicamentos para el asma en 2004 entrevistando a los padres mediante cuestionarios estandarizados. Los datos se complementaron con información obtenida de los registros médicos de los centros hospitalarios y de atención de la salud.

Dado que los niños participaron en un estudio de seguimiento prospectivo, datos de uso de CI en las historias clínicas no estaban disponibles en todos los casos. Los datos recogidos en el tratamiento con corticosteroides han sido los siguientes: dosis continuas e intermitentes de CI (dosis diarias y los tiempos de tratamiento en meses / semanas); y bajo demanda de tratamientos de emergencia con corticosteroides orales o parenterales (dosis diarias y tiempos de tratamiento en días).

Las dosis de propionato de fluticasona se transformaron a equivalentes de budesonida multiplicando la dosis por dos. Las dosis de propionato de beclometasona no se transformaron. Las dosis acumuladas totales y la duración del uso de CI se calcularon por separado en dos grupos de edad: 0-6 años y 6-12.3  años (mediana).

El uso de CI durante 6 meses o más durante el período de 6 años se definió como el uso regular. Seis meses ha sido un tiempo común para evaluar el efecto de los CI para la DMO en estudios a corto plazo.27
Se calcularon las dosis acumuladas de corticosteroides sistémicos (incluyendo las vías intravenosa, intramuscular y oral) para todo el período de seguimiento y se dividieron en cuatro categorías utilizando los percentilos 10, 50, y 90 como puntos de corte.

Estadística

Los datos fueron analizados con el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó la prueba t de Student para las variables continuas en los análisis univariados, y análisis de la varianza (ANOVA) en análisis multivariados con ajustes para corticosteroides sistémicos, edad, género, IMC-SDS y etapa puberal. La altura también se incluyó en el modelo cuando BMDareal fue el resultado. Los resultados se expresaron como medias y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Para las correlaciones se utilizaron los coeficientes de correlación de Pearson (r, r2).

Ética
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación conjunta de la Universidad de Kuopio y el Hospital de la Universidad de Kuopio. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los niños, incluyendo la aprobación del uso de las listas de los centros hospitalarios y de atención médica.


Resultados

El grupo de estudio se compuso por 65 varones y 24 mujeres. Treinta y tres (37,1%) tenían sobrepeso con un IMC-SDS > 1.3 SD y 21 (23,6%) eran obesos con un IMC-SDS > 2.0 SD. Quince (23,1%) eran varones y 9 (37,5%) eran niñas en la pubertad (M / G3-5). En la columna lumbar, BMDareal y aBMDvol fueron menores en niños que en niñas y menor en prepuberales que en  púberes. En el cuello femoral, BMDareal fue menor en los niños prepúberes que en los púberes.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la DMO de obesidad, sobrepeso y peso normal (IMC-SDS <1,3) de los niños. La dosis acumulativa media de corticosteroides sistémicos durante el período de seguimiento fue de 161 mg. Los corticosteroides sistémicos fueron analizados como parámetros continuos y categorizados (en los percentilos 10, 50, y 90) y no tuvieron ninguna asociación significativa con la densidad mineral ósea.

La dosis media acumulada de CI se expresó como equivalentes de budesonida durante todo el período de seguimiento fue de 517 mg (SD 424, rango 31-1,813) en esos 68 niños que recibieron CI. Veintiún niños no recibieron ningún medicamento con CI durante el seguimiento. Se observó una asociación significativa entre el aumento de la dosis acumulada de CI y la disminución de la BMDarea (P ajustada 0.000) y la disminución de aBMDvol (P ajustada 0.006) en el cuello femoral. Sin embargo, la correlación fue débil: para BMDarealr=-0.32, r2=0.10, y para aBMDvol r=-0.28, r2=0.08. No hubo asociación significativa entre la dosis acumulativas de CI y la DMO en la columna lumbar.

Tanto BMDareal como aBMDvol en la columna lumbar fueron significativamente menores en los 12 niños que habían utilizado regularmente CI sólo hasta <6 años de edad que en los 21 que nunca habían utilizado CI. Los resultados fueron consistentes con los ajustes por edad, sexo, etapa puberal, el estado del peso y el uso de corticosteroides sistémicos, y en el caso de BMDareal para el ajuste adicional para la altura. En el cuello femoral, los resultados fueron similares, pero estadísticamente significativos sólo para aBMDvol. Doce niños habían utilizado CI regularmente entre 6.0 y 12.3 años de edad, y no había ninguna asociación significativa con la densidad mineral ósea a la edad de 12,3 años.

 

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