Anormalidades intracraneales en pacientes con convulsiones espontáneas

Anualmente, 25.000 a 40.000 niños en Estados Unidos presentan una primera convulsión que no está asociada con un factor precipitante como fiebre o trauma (es decir, una convulsión no provocada). Aproximadamente el 8% al 31% de los niños con una primera convulsión no provocada tienen anomalías en las neuroimágenes y <1% al 8% tienen anormalidades que requieren intervención.

La amplia gama de resultados estimados de las diferentes poblaciones estudiadas, difieren en las definiciones de los resultados, y en la variada utilización de la RM. La mayoría de los pacientes son sometidos a una neuroimagen aguda, más frecuentemente a la tomografía computarizada (TC). El uso de la TC expone al niño a radiación sustancial, con el riesgo de inducir malignidad.

Varios predictores clínicos parecen aumentar la prevalencia de anormalidades intracraneales en niños con convulsiones no provocadas. La mayoría de los estudios previos, sin embargo, fueron retrospectivos, no incluyeron evaluaciones estandarizadas de los pacientes, o los hallazgos clínicos no fueron evidenciados por personal de la atención aguda. Las guías existentes proporcionan solamente débiles recomendaciones con respecto a que niños podrían beneficiarse con una pronta neuroimagen.

El objetivo principal de los autores fue determinar la prevalencia y los factores de riesgo para, anormalidades intracraneales clínicamente relevantes en las neuroimágenes en un grupo bien descrito de niños que se presentan a la atención médica por primera vez después de sufrir convulsiones no provocadas. El objetivo secundario de los autores fue derivar un modelo de predicción para identificar a los niños de esta población con bajo riesgo de anormalidades intracraneales clínicamente relevantes.

Métodos

Diseño del estudio
Los autores realizaron un estudio prospectivo en niños que se presentan con convulsiones aparentemente no provocadas en cualquiera de los 6 departamentos de emergencias (DEs) pediátricos urbanos, afiliados a la universidad en los Estados Unidos desde marzo de 2005 a septiembre de 2007. El estudio fue aprobado por cada Junta de Revisión Institucional de cada centro. Los autores obtuvieron el consentimiento informado por escrito en 1 sitio y obtuvieron exenciones del consentimiento informado por escrito en los sitios restantes.

Elegibilidad
Fueron elegibles niños de 29 días a 18 años si se presentaban al DE para ser evaluados por convulsiones y tenían (1) una primera convulsión, aparentemente no provocada (es decir, casos incidentes) o (2) una historia de una convulsión anterior, aparentemente no provocada por la cual el paciente no había sido evaluado médicamente (es decir, casos prevalentes). El selecto grupo de los pacientes prevalentes fue incluido porque los médicos deben decidir, no obstante, si se indica una neuroimagen con prontitud.

Los autores excluyeron los pacientes por cualquiera de las siguientes razones: episodio sincopal o de apnea, estado mental alterado sin síntomas de convulsiones, trastornos neurológicos conocidos que complicaron el examen neurológico, o ausencia de convulsiones. Los autores también excluyeron a los pacientes con trauma en la cabeza dentro de las 24 horas de la presentación, fiebre en las 24 horas previas (≥38°C), ingestión de tóxicos, o con trastorno metabólico conocido que predispone a convulsiones.

Además, excluyeron a los niños si tenían evaluaciones médicas previas por neurólogos por las convulsiones o si fueron transferidos de otras instituciones con la neuroimagen ya realizada. Por último, se excluyeron los pacientes que tenían neuroimágenes anteriores por las convulsiones, pero no excluyeron a los pacientes si la neuroimagen se llevó a cabo por otros fines.

Evaluaciones
Un médico clínico del DE (médico especialista, médico residente, practicante de enfermería, o un médico asistente) realizó una historia clínica y un examen físico estandarizado y registró los hallazgos en un formulario de datos estructurado. Los médicos evaluaron la historia clínica específica del paciente y los resultados clínicos en 4 dominios: historia médica pasada y reciente, historia específica de las convulsiones, examen físico general, y examen neurológico. Los autores eligieron los hallazgos clínicos en base a una amplia revisión de la literatura y a través de discusiones detalladas con médicos de la facultad que eran expertos en neurología pediátrica y de adultos.

Para evaluar la fiabilidad de los hallazgos clínicos, un segundo médico realizó una evaluación independiente dentro de los 30 minutos de la primera revisación, en una muestra de conveniencia (47%) de los enrolados (detalles publicados anteriormente). Se les pidió a los evaluadores clínicos que completaran el formulario de datos antes de que tuvieran conocimiento de los resultados de la TC o RM craneales, si se habían obtenido. También se les pidió a los evaluadores clínicos que completaran el examen físico, cuando era posible, después de la fase postictal o después de que el paciente se despertara de los efectos sedantes de los medicamentos administrados.

Los autores realizaron el seguimiento telefónico a las 2 semanas y a los 4 meses después del enrolamiento para determinar los resultados de cualquier TC o RM craneal posterior a la visita al DE y para determinar el curso clínico. Si el tutor legal no estaba disponible por teléfono, se llevó a cabo una encuesta por correo.

Durante las 2 semanas de llamadas telefónicas de seguimiento, los coordinadores capacitados de la investigación o los investigadores del lugar también obtuvieron narraciones detalladas de los eventos convulsivos. Estas evaluaciones convulsivas fueron revisadas por al menos 1 epileptólogo o por el investigador principal, cegado a los resultados del paciente, para determinar si en realidad ocurrió un ataque, si había un precipitante claro, y si era una convulsión incidente o prevalente.

Los autores excluyeron pacientes del análisis final si el evento no era claramente una convulsión, si la convulsión fue del tipo ausencia, o si hubo un  precipitante claro. En el análisis final, los autores incluyeron pacientes en los cuales no pudieron completar el seguimiento detallado de la evaluación de las convulsiones. Para evaluar el sesgo de inscripción, los autores revisaron los registros de los pacientes del DE para identificar pacientes elegibles perdidos.

Resultados: Anomalías intracraneales clínicamente relevantes

El resultado principal fue la presencia o ausencia de una anormalidad intracraneal clínicamente relevante en la neuroimagen. A priori, los autores definieron los resultados de la neuroimagen como normales, mostrando un hallazgo benigno, o con una anormalidad intracraneal clínicamente relevante (Tabla). Los autores definieron a las anormalidades intracraneales clínicamente relevantes como aquellas que potencialmente llevarían a un cambio en el manejo.

Los autores subdividieron a las neuroimágenes con anormalidades clínicamente relevantes en emergencias/urgencias y categorías no urgentes. Los autores consideraron las anormalidades de emergencia/urgencia como las que típicamente requieren intervenciones diagnósticas o terapéuticas inmediatas o urgentes, si las anormalidades eran las causas o estaban relacionadas con las convulsiones.
 
La categorización de los hallazgos fue determinada por la revisión de la literatura, el aporte de 4 médicos de emergencia pediátrica de la facultad, 2 epileptólogos, y 1 neurocirujano pediátrico. Posteriormente, los médicos pediatras de emergencia y los médicos pediatras generales revisaron los resultados para ver la validez aparente.

Las neuroimágenes en el DE y como paciente ambulatorio era a la discreción del médico tratante. Los autores utilizaron los resultados de las RMs cuando los médicos realizaron tanto TC como RM. En los pacientes con conclusiones equívocas de la neuroimagen en la lectura inicial del radiólogo, un radiólogo en cada sitio, enmascarado a los datos clínicos, releyó el estudio para proporcionar evaluaciones definitivas.

En aquellos estudios por imágenes declarados en las 2 semanas o 4 meses de seguimiento telefónico que fueron realizados fuera de los centros participantes, los autores pidieron la información a los padres y posteriormente intentaron obtener los informes de la neuroimagen.  En aquellos sin seguimiento de neuroimagen, los autores consideraron que no había ninguna anormalidad intracraneal de emergencia si no se llevó a cabo ninguna intervención específica (por ejemplo, neurocirugía) en las 2 semanas o 4 meses de seguimiento.

Análisis

Los autores utilizaron proporciones con intervalos de confianza (IC) del 95% para describir la prevalencia de anormalidades intracraneales clínicamente relevantes. Los autores calcularon riesgos relativos con IC del 95% para identificar los factores de riesgo potencialmente asociados con anormalidades intracraneales clínicamente relevantes.

Para ciertos predictores potenciales, los autores crearon variables dicotómicas compuestas clínicamente sensibles. Por ejemplo, crearon la variable "cualquier componente focal de la convulsión" como el compuesto de cualquier convulsión, ya sea con un componente motor focal o uno en el cual la cabeza o los ojos se volvieron hacia un lado durante la convulsión.

Además, los autores crearon la variable dicotómica "antecedentes médicos de alto riesgo" para categorizar las condiciones predisponentes que pueden aumentar el riesgo de anormalidades intracraneales de emergencia/urgencia, incluyendo la presencia de una derivación ventricular intracraneal o una historia previa de un tumor cerebral, otra neoplasia, accidente cerebrovascular, coagulopatía, enfermedad de células falciformes, o defecto anatómico cardíaco.

Se realizó un procedimiento de eliminación hacia atrás (y un procedimiento de selección confirmatorio en etapas) para construir un modelo de regresión logística multivariable, incluyendo aquellas variables con una P <0,10 en el análisis bivariable de X2, para identificar factores de riesgo independientes asociados con la presencia de una anormalidad intracraneal clínicamente relevante. Los autores confirmaron la elección del modelo final en base a los valores más bajos del criterio de información de Akaike. Los autores realizaron 2 análisis de regresión, uno incluyendo y otro excluyendo aquellos con historias clínicas pasadas de alto riesgo.

Los autores hicieron eso porque muchos médicos obtenían neuroimágenes agudas para estos pacientes de alto riesgo, independientemente de los hallazgos clínicos en el examen físico. En  los análisis de regresión logística, sólo se incluyeron las variables compuestas en lugar de los resultados individuales (por ejemplo, incluyendo "cualquier aspecto focal" de la convulsión más que los aspectos focales individuales). Usando software SAS (SAS Institute, Cary, NC), los autores imputaron valores de predictores con valores perdidos mediante la estimación de la probabilidad de una respuesta "sí", entonces el muestreo de una distribución de Bernoulli de estas probabilidades con una preselección aleatoria y el parámetro "p" para cada valor de paciente que falta.

Por último, los autores realizaron un análisis de partición recursiva para derivar modelos de predicción para identificar a los niños con bajo riesgo de anomalías intracraneales de relevancia clínica, que intentan maximizar la sensibilidad del modelo y el valor predictivo negativo. Los autores incluyeron sólo los predictores individuales que tenían una potencial asociación bivariable con el resultado (es decir, P <0,10) y por lo menos una fiabilidad interobservador moderada (valor k ≥0,4).

Los autores variaron la asignación de altas penalizaciones (costos) por no identificar un paciente con una anormalidad intracraneal clínicamente relevante, al intentar mantener una buena especificidad. Los autores realizaron una validación interna cruzada 10 veces para proteger contra el sobreajuste de los modelos. Para cada regla, los autores calcularon sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo con ICs del 95%.

Los autores calcularon los riesgos relativos con un IC 95% con una calculadora en línea (http: //www.ebm.med.ualberta.ca/TherapyCalc.html). Se realizó el análisis descriptivo con el programa SPSS versión 20 (IBM Corporation, Armonk, NY), el análisis de regresión bivariable y multivariable con SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC), y el análisis de particiones recursivas con CART PRO 6.0 (Salford Systems, San Diego, CA).

Resultados:

Los autores inscribieron 475 (76%) de 625 niños elegibles. De los 444 pacientes incluidos, 354 (79,7%) tuvieron TC o RM realizada dentro los 4 meses de la visita índice al DE. La TC de cráneo fue el estudio por imagen más frecuentemente obtenido en el DE (285 de 444 pacientes; 64,2%). La mayoría de los pacientes (333 de 354; 94,1%) tenía la totalidad de sus TC y/o RM realizadas en los sitios participantes.

De los 21 pacientes que tenía estudios de neuroimagen realizados en otros sitios, los autores obtuvieron los informes de neuroimagen de 11 (52,4%). Los restantes 10 pacientes tenían RMs reportadas como normales por los padres; 5 tenían TC en la visita índice al DE que también eran normales.

En comparación con los pacientes enrolados, los pacientes elegibles perdidos (n=150) eran más jóvenes (mediana de edad: 44,2 meses) y tenían ligeramente más probabilidades de ser ingresados en la UCI (8 de 150; 5,3%; 3 fueron intubados y 1 fue dependiente del respirador).

Los pacientes perdidos, sin embargo, eran similares a los inscritos en la proporción hospitalizada (49 de 150 [32,7%] vs 129 de 444 [29%]), en la proporción con anormalidades intracraneales clínicamente relevantes (10 de 95 [10,5%] frente a 40 de 354 [11,3%]), y en la proporción con anormalidades intracraneales de emergencia/urgencia (1 de 95 [1,1%] frente a 3 de 354 [0,8%]).

Prevalencia de anomalías intracraneales clínicamente relevantes

De los 354 pacientes en los que se obtuvo la RM o la TC en el DE o dentro de los 4 meses de las visitas a urgencias, 40 (11,3%; IC 95%: 8 a 14,6%) tenían anormalidades intracraneales clínicamente relevantes, de los cuales 3 pacientes (0,8%; IC 95%: 0,1 a 1,8%) tenían anormalidades clasificadas como emergencias/urgencias (Tabla). De los 341 pacientes sin historia clínica previa de alto riesgo en quienes se realizaron TC o RM, 35 (10,3%; IC 95%: 7,1 a 13,6%) tenían anormalidades intracraneales clínicamente relevantes. Solo 1 niño se sometió a neurocirugía, de 16 años de edad, con un diagnóstico reciente de astrocitoma.

De los 90 pacientes que no tenían una neuroimagen en cualquier momento después de la inscripción, pero que tenían el seguimiento completo a las 2 semanas o 4 meses, ninguno tuvo intervenciones neuroquirúrgicas u otras intervenciones específicas realizadas después de la inscripción. En general, de los 431 pacientes sin historias clínicas previas de alto riesgo y que tenían ya sea una neuroimagen o el seguimiento completo, sólo 1 (0,2%; IC 95%: 0-0,7%), el niño con un astrocitoma, tuvo una neurocirugía.