Error en el desempeño | 13 JUL 15

El impacto de las distracciones en el quirófano sobre el estrés, carga de trabajo y trabajo en equipo

Este estudio apuntó a investigar si las distracciones en la sala de operaciones están asociadas con deterioro del trabajo en equipo, mayor carga de trabajo mental y mayor estrés en los equipos quirúrgicos.
Autor/a: Wheelock A, Suliman A, Wharton R, Babu ED, Hull L, Vincent C, Sevdalis N, Arora S Ann Surg 2015; 261(6): 1079-1084
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

Los pacientes admitidos en el hospital pueden sufrir una cantidad significativa de lesiones a causa del manejo médico [1,2]. Dentro de los entornos de atención aguda, la sala de operaciones (SO) es una fuente frecuente de eventos adversos, debidos principalmente a su estructura intrínsecamente compleja [3]. Tales errores pueden ser catastróficos para los pacientes, el personal y las instituciones de atención de la salud también [4].

En la SO, los eventos adversos son disparados a menudo por una combinación de factores, tales como casos exigentes, presión para efectuar tareas complejas y prioridades conflictivas [5], lo que pueden llevar a un aumento de la tensión mental, estrés y mal trabajo en equipo [6-8]. Eso es particularmente válido en un contexto de recursos limitados [9,10].

También es probable que esos factores estén vinculados en un efecto cascada: el aumento de la carga de trabajo puede resultar en una mayor demanda mental, lo que puede superar los recursos del equipo quirúrgico para hacerle frente. Eso, a su vez, conduce a un estrés excesivo, que es perjudicial para las facetas técnica, cognitiva y de trabajo en equipo, del rendimiento quirúrgico [11].

La comprensión actual del impacto de los factores ambientales sobre el desempeño del cirujano y los procesos cognitivos, o sobre las limitaciones del equipo quirúrgico, es limitada [12]. Estudios previos en otras organizaciones de alta confiabilidad, han demostrado que la multitarea puede tener un efecto perjudicial sobre el desempeño, particularmente en ambientes bajo presión, porque conlleva un grado de distracción de la tarea primaria [13-15].

En esos ambientes no de atención médica, las distracciones son estudiadas en detalle e intencionalmente minimizadas. Por ejemplo, las distracciones son reconocidas como una de las causas más comunes de error del piloto [16] y la práctica de la “cabina estéril” (sin conversaciones innecesarias) ha sido introducida para asegurar una atención enfocada, sin distracciones, en las fases críticas de seguridad de un vuelo.

No obstante, dentro de la cirugía, la mayoría de los estudios hasta la fecha sólo han descrito la prevalencia de las distracciones ambientales en la SO, con poca exploración de sus consecuencias sobre los cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería [17-21]. Eso es motivo de preocupación, dada la evidencia que sugiere que el aumento de las distracciones puede llevar a una mayor tasa de errores en la SO [22]. Eso es reflejado por la Agency for Healthcare Research and Quality que exige un “nivel de alta prioridad” para reducir las distracciones en la SO y mejorar la seguridad del paciente [23].

La literatura psicológica sugiere que las distracciones pueden llevar a una mayor tensión en la memoria de trabajo, reducir la capacidad de reserva de atención y aumentar tanto la demanda cognitiva como el estrés. Sin embargo, la mayoría de los estudios que vinculan las distracciones con el desempeño de los cirujanos, aunque bien conducidos, han sido llevados a cabo en ambientes simulados, con poca extrapolación con el entorno real de una SO [24].

Una excepción es un reciente ensayo comprobando la reducción de ruido en una SO pediátrica, que encontró que el ruido excesivo se asociaba tanto con las respuestas del cirujano al estrés (psicológico y auto-reportado), como con las complicaciones postoperatorias [25]. Una comprensión más detallada del origen y del impacto de los diferentes tipos de distracciones sobre los miembros del equipo quirúrgico, permitiría el desarrollo de intervenciones orientadas para prevenir o mitigar sus efectos, llevando – por lo tanto – a una práctica quirúrgica más segura.
Este estudio apuntó a investigar si las distracciones en la SO están asociadas con deterioro del trabajo en equipo, mayor carga de trabajo mental y mayor estrés en los equipos quirúrgicos.


Métodos

iseño del estudio, entorno  muestra

Este fue un estudio prospectivo, observacional transversal. Noventa casos de cirugía general fueron muestreados al azar, utilizando listas generadas por computadora, en un hospital grande de comunidad en Londres (Reino Unido), sobre un período de 10 meses consecutivos, para superar cualquier sesgo estacional. En consonancia con los principios de investigación cualitativa, el objetivo fue ser lo más inclusivo posible de los distintos tipos de casos efectuados en una SO, más que restringir el estudio (y sus hallazgos) a un único procedimiento.

Dado que la variable de resultado fueron los procesos cognitivos y conductuales de los miembros del equipo (no los resultados clínicos), ese abordaje permitió obtener un conjunto de datos más rico mediante la inclusión de múltiples miembros del equipo, a través de múltiples procedimientos. Por lo tanto, las operaciones abiertas incluyeron: apendicectomía, reparación de hernia inguinal, tiroidectomía, cirugía de venas varicosas y mastectomía.

Las operaciones laparoscópicas incluyeron: colecistectomía, apendicectomía, reparación de hernia inguinal y resecciones del intestino delgado. Este estudio fue aprobado por el comité local de ética médica del hospital, como un proyecto para la mejora de la calidad. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes participantes, antes de la recolección de datos y se aseguró el anonimato.

Procedimiento del estudio
Por cada caso, 2 observadores estuvieron presentes en la SO, 1 cirujano y 1 científico del comportamiento. Antes de comenzar las observaciones, este último fue entrenado por un experto, para competencia en el uso de la Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS) (esto es, coeficiente de confiabilidad alcanzado, de correlación intraclase, de 0,70, que indica una calificación de competencia aceptable [26]).

Para minimizar el desvió a causa del efecto Hawthorne, los investigadores pasaron algún tiempo en la SO sin realizar observaciones, antes de comenzar el estudio, para aclimatar al equipo quirúrgico a su presencia. Durante la fase intraoperatoria de cada caso, las distracciones y el trabajo en equipo fueron registrados y clasificados en tiempo real [27]. Además, se registraron las actividades y los eventos, utilizando técnicas estándar de campo de anotación etnográfica [28], para asegurar la confiabilidad.

Al final de cada caso, las escalas del NASA-Task Load Index (NASA-TLX) y la forma corta del State Trait Anxiety Inventory (STAI) fueron administradas a los miembros principales del equipo (cirujano primario, instrumentista y anestesiólogo a cargo), para medir su carga de trabajo y estrés, respectivamente.

Medición de resultados

Distracciones

Las distracciones en la SO fueron registradas en tiempo real por un observador entrenado, utilizando un instrumento previamente validado [19].

Se registró la frecuencia e intensidad de las siguientes distracciones:

(1) personal externo ingresando, saliendo o iniciando conversaciones irrelevantes con respecto al caso.

(2) conversaciones irrelevantes dentro del equipo quirúrgico.

(3) ruidos acústicos (teléfonos, celulares, localizadores, radio) y externos.

(4) equipamiento (no disponibilidad o falla).

(5) procedimental, intrínseco al trabajo quirúrgico (por ej., cirujano ralentizando para enseñar a los estudiantes que observan).

(6) ambiente de trabajo, relacionado con el entorno de la SO (por ej., pedal del electrobisturí colocado en un lugar equivocado).

La intensidad de las distracciones fue medida sobre una escala de 1 a 9: los puntajes más bajos, de 1 a 3, están relacionados con estímulos salientes que pueden afectar al equipo, los que son ignorados o tratados por el personal circulante; los puntos 4 a 6 se relacionan con los miembros principales del equipo (cirujanos, instrumentista y anestesiólogo) distraídos por un evento. Los puntos más altos, de 7 a 9, se relacionan con 2 o más miembros principales del equipo distraídos, llevando a la interrupción del flujo de trabajo.

Trabajo en equipo
Esto fue evaluado utilizando la extensamente validada OTAS [29]. La OTAS evalúa 5 aspectos del trabajo en equipo en la SO: comunicación, coordinación, cooperación o comportamiento de resguardo, liderazgo y monitoreo del equipo o conocimiento de la situación, cada uno en una escala de 0 a 6, con los puntajes más altos indicando el mejor desempeño del equipo. Cada subgrupo en la SO (anestésico, enfermería y quirúrgico) es evaluado separadamente, promediado las calificaciones de cada uno en las 5 escalas de comportamiento. Los puntajes globales del equipo quirúrgico son obtenidos promediando los puntajes de los 3 subgrupos.

Carga de trabajo
La carga de trabajo fue medida usando el validado NASA-TLX [30]. Esa herramienta es ampliamente empleada en la aviación y otros ambientes de alto riesgo para obtener estimaciones de la carga de trabajo. Captura 6 aspectos de la misma: mental, físico y demandas temporales, frustración, esfuerzo y desempeño. Cada uno de esos 6 ítems es auto-clasificado sobre una escala análoga visual de 21 puntos (los puntajes totales van desde 6 hasta 126), con los puntajes más altos indicando una alta carga de trabajo.

Estrés
Se usó la versión corta del STAI para capturar el estrés [31], que ha sido validada para su uso en la SO [32]. El STAI mide el estrés usando 6 ítems: 3 positivos (“Me siento tranquilo”, “Me siento contenido” y “Me siento relajado”) y 3 negativos (“Me siento tenso”, “Me siento molesto” y “Me siento preocupado”), todos auto-clasificados sobre una escala de 4 puntos, dando – en consecuencia – un puntaje total de 6 a 24. Los puntajes más altos indican mayor estrés. Los ítems positivos son codificados al revés para el análisis.

Análisis de los datos
Los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS (SPSS, Chicago, IL). Las estadísticas descriptivas (medias y desvíos estándar [DE]) fueron computadas para todas las mediciones. El análisis de varianza (ANOVA) fue realizado para explorar la presencia de diferencias significativas en el trabajo en equipo, carga de trabajo y niveles de estrés, entre cirujanos, anestesiólogos e instrumentistas.

Los análisis correlacionales (coeficientes de correlación r de Pearson) fueron computados para evaluar estadísticamente la asociación entre distracciones, trabajo en equipo, carga de trabajo y estrés, y para determinar si esas mediciones estaban correlacionadas con la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la extensión del caso. Para todos los análisis, la significación estadística fue establecida para una P < 0,05.

Resultados
Muestra de casos y participantes

Noventa casos fueron incluidos en el estudio, representando 69 horas y 40 minutos de observación en tiempo real, en la SO. La duración promedio de la cirugía de los casos observados fue de 46 minutos (DE = 35,16). Las clasificaciones ASA de los pacientes fueron desde I a IV (I = 55% de los casos; II = 35%; III = 13% y IV = 1%). Las observaciones fueron recolectadas sobre 85 miembros del equipo: 23 cirujanos (9 de planta y 14 residentes mayores), 28 anestesiólogos (19 de planta y 9 residentes) y 34 enfermeras/os (21 mayores y 13 en entrenamiento).

Análisis descriptivos: niveles de distracción, trabajo en equipo, carga de trabajo y estrés en la SO
Las distracciones fueron observadas en el 98% de los casos (88/90). El número medio de distracciones intraoperatorias fue de 10,94 (DE = 7,11) por caso. Tomando en cuenta la duración del caso, la tasa media de distracción fue de 6,69 (DE = 4,73) por hora, o 1 cada 10 minutos, en promedio.

La intensidad media de la distracción fue de 4,72 (DE = 1,36). Los tipos más prevalentes de distracciones fueron aquellos iniciados por personal externo ingresando a la SO (81% de los cuales fueron innecesarios), seguido por conversaciones irrelevantes en relación con el caso, dentro del equipo quirúrgico, Las distracciones más intensas fueron las relacionadas con el equipamiento (83% debidas a equipamiento equivocado o ausente y 17% debidas a fallas del equipo), seguidas por distracciones procedimentales.

Trabajo en equipo

El puntaje medio del trabajo en equipo fue de 3,64 (DE = 0,42) sobre la escala OTAS de 0 a 6. Los cirujanos recibieron puntajes significativamente más altos en liderazgo, que los anestesiólogos o el personal de enfermería. Las habilidades de cooperación de los cirujanos fueron también significativamente más altas que la de los anestesiólogos. El personal de enfermería puntuó significativamente más alto que los anestesiólogos, en comunicación y cooperación, mientras que éstos puntuaron significativamente más alto en coordinación. Finalmente, los anestesiólogos fueron significativamente mejores que los cirujanos en el monitoreo del equipo.

Carga de trabajo

La carga media de trabajo para los cirujanos fue de 45,09 (DE = 22,06) sobre el NASA-TLX; para los anestesiólogos fue de 37,38 (DE = 21,81) y para las instrumentistas fue de 38,25 (DE = 18,20). La prueba ANOVA mostró que los cirujanos experimentaron significativamente una mayor carga de trabajo que los anestesiólogos e instrumentistas. La carga de trabajo de los anestesiólogos e instrumentistas no difirió significativamente para unos y otros.

Estrés

El puntaje medio de estrés para los cirujanos fue de 8,92 (DE = 3,73), para los anestesiólogos de 8,07 (DE = 2,83) y para las instrumentistas 8,08 (DE = 2,71). Los cirujanos estuvieron significativamente más estresados que los anestesiólogos e instrumentistas. Análisis correlacionales de distracciones, trabajo en equipo, carga de trabajo y estrés en la SO

Distracciones y trabajo en equipo
Las distracciones estuvieron generalmente asociadas con problemas en el trabajo en equipo. Más específicamente, la cantidad de conversaciones irrelevantes iniciada por los cirujanos, se correlacionó negativamente con su puntaje de comunicación, así como con sus puntajes de coordinación, liderazgo y monitoreo del equipo (a través de las habilidades del equipo: r = -0,44 a -0,58, P < 0,05 a 0,01).

 

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