Eficacia de la Vilazodona para el tratamiento del trastorno depresivo mayor

Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) suele asociarse con otras enfermedades clínicas y psiquiátricas, con un compromiso funcional importante, y con costos sustanciales para los enfermos y los sistemas de salud. La tristeza, la pérdida de interés, los trastornos del sueño, los cambios en el apetito, las dificultades para la concentración y la agitación psicomotora son algunas de las manifestaciones clínicas del TDM.

La depresión puede ser leve, moderada o grave, en función de la gravedad de los síntomas, el compromiso funcional y el nivel de distrés. Por lo general, en los estudios clínicos, la gravedad del trastorno se determina con la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) o la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD); los puntajes iguales o superiores a 28-30 en la MADRS y a 25-28 en la HAMD de 17 secciones (HAMD17) suelen ser los umbrales utilizados para definir la depresión grave.

Se considera que alrededor de la tercera parte de los enfermos con TDM tienen depresión grave; en estos pacientes, la enfermedad es más prolongada y se asocia con índices altos de morbimortalidad. Asimismo, en los enfermos con TDM grave, la probabilidad de remisión espontánea es más baja, en tanto que el riesgo de recurrencias precoces es mayor.

Un porcentaje considerable de pacientes con TDM no responden en forma satisfactoria al tratamiento antidepresivo inicial; la presencia de síntomas residuales, en el contexto de la terapia, se relaciona con un pronóstico desfavorable a largo plazo. Se estima que menos de la mitad de los enfermos logran la respuesta clínica, es decir, el alivio de los síntomas en un 50% o más, o la remisión (desaparición completa de la sintomatología) durante el primer tratamiento.

En el Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), realizado en el ámbito de la práctica clínica diaria, los índices de respuesta y remisión en los enfermos tratados con citalopram –un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)– fueron del 47% y el 33%, respectivamente, a las 14 semanas de comenzada la terapia. Incluso, entre los pacientes con respuesta completa, el 90% presentaron algún síntoma residual; el número de manifestaciones residuales se relacionó con el riesgo de recaída.

En 1991 se describió el posible beneficio asociado con el tratamiento con ISRS y agentes que modulan los receptores serotoninérgicos 1A (5-HT1A). La vilazodona es un fuerte ISRS y un agonista parcial de estos receptores; fue aprobada en 2011 por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos para el tratamiento del TDM en los adultos. Los estudios preclínicos sugirieron que el fármaco se asociaría con aumentos más importantes de los niveles endógenos de serotonina, respecto de los relacionados con el uso de ISRS en forma aislada.

Dos estudios aleatorizados en fase III, a doble ciego y controlados con placebo, de 8 semanas de duración, confirmaron la eficacia de la vilazodona en estos pacientes; en ambos se comprobaron mejoras sustanciales, respecto del placebo, en el puntaje total de la MADRS. La vilazodona se toleró bien; las náuseas y la diarrea fueron los efectos adversos más frecuentes vinculados a la terapia.

En otros trabajos también se comprobaron diferencias importantes a favor de la vilazodona en la HAMD17, la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), la Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S) y la Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I). La seguridad y la tolerabilidad de la vilazodona a largo plazo se confirmaron en un estudio abierto de un año de duración. En el presente trabajo, se evaluó la eficacia de la vilazodona sobre diversos síntomas depresivos a partir de los datos de los 2 estudios mencionados.

Pacientes y métodos

En los 2 trabajos, analizados en conjunto en la presente ocasión, se evaluaron los efectos del tratamiento con 40 mg diarios de vilazodona. Los participantes fueron asignados a placebo o a vilazodona durante 8 semanas. La dosis inicial de vilazodona fue de 10 mg diarios y se incrementó en forma gradual. La eficacia se analizó en las semanas 0, 1, 2, 4, 6 y 8, al final del tratamiento.

Se incluyeron pacientes de 18 a 70 años con un primer episodio o con una recurrencia de TDM, según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (cuarta edición) y se confirmaron con la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Los enfermos debían presentar un episodio de TDM de por lo menos 4 semanas, pero de menos de 2 años de evolución, un puntaje de 22 o más alto en la HAM17, y de 2 o más alto en la sección 1 de la HAMD17 (humor deprimido). Se excluyeron los enfermos con otros trastornos del Eje I, trastorno de ansiedad generalizada o fobia social, entre otros criterios de exclusión.

En el análisis post hoc de los datos de los 2 estudios se determinaron los cambios en los puntajes de la MADRS (total y en las distintas secciones), la HAMD17, la HAMA, la CGI-S y la CGI-I, desde el inicio hasta el final del tratamiento. Se calculó el número necesario para tratar (NNT) para lograr la respuesta (disminución del 50% o mayor en la MADRS o en la HAMD17) y la remisión (puntaje de 10 o menos en la MADRS, y de 7 o menos en la HAMD).

Los pacientes se clasificaron en 3 subgrupos según la gravedad inicial del TDM: gravedad moderada (MADRS < 30), moderada a grave (MADRS ≤ 30 a < 35) y grave (MADRS ≥ 35). Los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento (PIT); los datos faltantes se analizaron con el método de arrastre de la última observación.